REVISTA DE PEDIATRÍA 

9. PRONÓSTICO.

La mortalidad de los recién nacidos a consecuencia de las convulsiones neonatales sin confirmación electroencefalográfica ha descendido de un 40 a un 15% en los últimos 20 años 5. Estudios más recientes basados en criterios electroencefalográficos encontraron 50% de mortalidad en pretérminos y 40% en neonatos a término, con una incidencia global para secuelas neurológicas del 65% 16.

Criterios clínicos específicos para las convulsiones en el recién nacido también tienen implicaciones pronósticas, así las crisis tónicas, mioclónicas y sutiles que implican lesión cerebral difusa (errores innatos del metabolismo, malformaciones y asfixia severa) conllevan peor pronóstico16.

EEG inter-ictal es de particular importancia en la predicción del pronóstico neurológico de los neonatos con convulsiones, al igual que la actividad de fondo que adicionalmente ha sido planteada en algunos estudios como predictora de ocurrencia de eventos convulsivos en neonatos de alto riesgo (sensibilidad 96%, IC 0,88 y especificidad 81%, IC 0,67)11.

Tabla No. 4 Pronóstico convulsiones neonatales de acuerdo ca hallazgos EEG

Sin embargo el determinante más importante del pronóstico neurológico es la naturaleza del proceso neuropatológico subyacente3:

Tabla No. 5 Pronóstico de las convulsiones neonatales con relación a entidad subyacente3.

Basados en criterios clínicos, 20 a 30% de los recién nacidos tiene riesgo de desarrollar epilepsia en el futuro 5,16, y excluyendo convulsiones febriles, 15 a 20% de los neonatos a cuatro años pueden desarrollar eventos epilépticos16.

10. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento, además del control de la convulsión, es evitar la ocurrencia de otras, siendo por esta razón muy importante la identificación del evento patológico subyacente en especial cuando se trata de alteraciones electrolíticas o hipoglicémicas. Es indispensable garantizar una oxigenación adecuada y de acuerdo a los hallazgos paraclínicos iniciales establecer la terapéutica más adecuada.

10.1. Hipoglicemia.

Bolo de dextrosa en agua destilada al 10% 2ml/Kg (200mg/Kg) continuando siempre con infusión de glucosa 8mg/Kg/min.

10.2. Hiponatremia.

Calcular el déficit de sodio conforme la siguiente fórmula:

Na Administrar = Peso X 0,6 X (Na deseado – Na actual).

Corregir el déficit (no más de 5mEq/lt) en 20 a 30 minutos empleando solución salina al 3%.

10.3. Hipocalcemia.

Emplear gluconato de calcio al 10% 2 cc/Kg.

10.4. Hipomagnesemia.

Utilizar sulfato de magnesio al 20% 0,5 ml/Kg. IM.

10.5. Tratamiento farmacológico.

Habiéndose descartado transtornos electrolíticos o hipoglicémicos asociados.

10.5.1. Fenobarbital.

Considerada recomendación grado A, es la droga de elección para el control de las convulsiones en el período neonatal3-6,9,10,16,17.

Se administra una dosis inicial de 20 mg/Kg., con dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/Kg dividido en dos dosis cada 12 horas parenteral o enteral. Idealmente debe monitorizarse niveles séricos manteniéndolos alrededor de 20 mgm %.

Es importante anotar que el diluente del fenobarbital es muy hiperosmolar, razón por la cual las dosis calculadas deben ser diluídas y administradas mínimo durante 10 minutos.

10.5.2. Difenilhidantoína.

Ante persistencia de convulsiones tras el uso del fenobarbital se sugiere administrar difenilhidantoína empleando una dosis inicial de 20 mg/Kg diluida en solución salina. Su efecto sobre la función cardiaca hace indispensable la monitorización del paciente durante la administración. El mantenimiento se establece con dosis de 5 mg/Kg/día, pero debido a la errática absorción del producto cuando es empleado por vía oral en neonatos, también debe controlarse con niveles séricos.

Se considera recomendación grado A.

Un estudio reciente no mostró diferencia significativa con relación a la efectividad de cada uno de los anticonvulsivantes anotados en el control de las convulsiones neonatales17.

10.5.3. Lorazepam.

Si ha sido imposible el control de las convulsiones con los fármacos anteriores se plantea como tercera opción esta benzodiacepina cuya efectividad es similar a la del diazepam pero con menos efectos secundarios de índole cardiaco y respiratorio y vida media más prolongada.

La dosis recomendada va de 0,05 a 0,1 mg/Kg en infusión IV para 2 a 5 minutos, repitiendo 10 a 15 minutos después si es necesario.

Mantenimiento 0,05 a 0,1 mg/Kg/día dosis única diaria.

Recomendación grado A

10.5.4. Clonazepam.

La experiencia más significativa es la europea, registrándose respuesta ante persistencia de convulsiones después del empleo de fenobarbital y difenilhidantoína, con dosis de 0,15 mg/Kg pudiéndose administrar dosis adicional de 0,1 mg/Kg.

La administración en goteo continuo es anecdótica y no hay estudios clínicos o de farmacocinética que la apoyen.

Mantenimiento 0,1 mg/Kg/día dividido en 2 a 3 dosis (máximo 1 mg/dosis).

10.5.5. Lidocaína.

En Europa se emplea desde hace mucho tiempo, recomendándose en infusión de 4 a 6 mg/Kg/hora previo bolo inicial a las mismas dosis.

Debe emplearse solo ante las convulsiones de muy difícil manejo 6.

10.5.6. Primidona.

En aquellos pacientes que reciben fenobarbital o fenitoína en dosis altas sin control de sus crisis, logra controlarlas en un 50% requiriendo en algunos estudios hasta 9 días para ello 6. Dosis de impregnación 20 mg/Kg y mantenimiento 15 a 30 mg/Kg/dosis cada 24 horas.

10.5.7. Piridoxina.

Ante convulsiones refractarias se recomienda la prueba terapéutica con piridoxina 100mg IV idealmente con monitorización electroencefalográfica simultanea9.

Estudios aislados han propuesto el control de convulsiones neonatales con carbamazepina por vía enteral con dosis iniciales de 10mg/Kg y mantenimiento de 21 mg/Kg/día, con monitorización estricta de niveles séricos. El resultado, un muy buen control de los eventos convulsivos sin efectos secundarios significativos 18.

11. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

La decisión clínica de mantener o descontinuar un fármaco anticonvulsivante es difícil sobre todo si se tiene en cuenta el daño potencial sobre el cerebro en desarrollo que estos fármacos pueden provocar.

Se plantea como opción el test de Ellison:

• EEG
Normal 0
Anormal 1
Severamente anormal 2
• Examen neurológico.
Normal 0
Ligeramente anormal 1
Asimétrico 2
• Etiología.
Descartada 0
Metabólica o hipóxica 1
Malformaciones 2
Infecciones 2
• Tipo de crisis.
Sutil 0
Multifocal 1
Tónica o mioclónica 2
• Peso.
Mayor 1500 gr 0
Menor 1500gr 2

RESULTADOS.

En caso de obtener un puntaje menor de cinco se recomienda suspender el tratamiento y si este es mayor de cinco continuarlo.

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