Orl pediátrica

Actualmente tanto la sinusitis, como la otitis media, ambas en sus diversas formas, constituyen un alto porcentaje en la consulta médica Pediátrica por lo tanto el conocimiento de estas patologías, sus similitudes, fisiopatología, diagnósticos diferenciales y manejo adecuado redundará en una curación más rápida y bienestar secundario para nuestros pacientes.

Al revisar la anatomía y fisiopatología de la otitis media y de la sinusitis se encuentran algunas similitudes interesantes, aunque el proceso morboso como tal no es idéntico.

Por ejemplo el espacio del oído medio es muy similar a otras cavidades de senos paranasales, excepto por que su pared lateral, la membrana timpánica, se localiza lejos del orificio natural en la trompa de Eustaquio. La vía de drenaje del oído medio fluye hacia la línea media en dirección a la nasofaringe de manera similar a como lo hace el mecanismo mucociliar al llevar las secreciones hacia el ostium en el infundíbulo en los senos paranasales. Desde el punto de vista histológico, las membranas mucosas tanto de la trompa de eustaquio como del oído medio están cubiertas con epitelio sudoestratificado cilíndrico ciliado. Además de esto, cuando la presión negativa excede cierto grado, sobreviene la ruptura de la membrana timpánica (que es la pared mas débil de la caja timpánica), mientras que en los senos paranasales sucede algo similar al abrirse la fontanella, que corresponde a una pequeña porción membranosa de la pared medial de los senos maxilares. Otras similitudes son los gérmenes encontrados, así como los esquemas terapéuticos.

Sin embargo, existen algunas diferencias que, en general, se relacionan más con los métodos diagnósticos empleados y la información que proveen, es así como la otitis puede valorarse por inspección directa, por medio de la otoscopia, situación muy difícil al tratar de evaluar el infundibulo y el ostium maxilar por visión directa.

El oído puede examinarse además por medio de audiometría e impedanciometría o neumotoscopia

Mientras que las imágenes diagnósticas como la escanografía ofrecen mayor información en senos paranasales y muy poca en la evaluación de la otitis como tal.

Una trompa de eustaquio alterada afecta las funciones de ventilación, drenaje y protección del oído medio. Cuando no hay ventilación aparece rápidamente un incremento en la presión negativa dentro del oído medio aumentando el cúmulo de secreciones estancadas dentro de la cavidad conllevando a una otitis media serosa, con derrame o efusión. La que posteriormente se puede sobreinfectar, de acuerdo a la teoría de Bluestone quien propone que esta presión negativa en la trompa disfuncional, chupa las secreciones que hay en la nosafaringe atrapadas por las adenoides, y que encuentran un buen cultivo para sobreinfectar.

Actualmente se sabe que el complejo osteomeatal y las celdillas etmoidales anteriores son el sitio más común de enfermedad de los senos paranasales, en consecuencia la inflamación y edema del complejo osteomeatal y celdillas etmoidales anteriores obstruyen el drenaje de los senos paranasales. El infundíbulo comparte muchas características histológicas y fisiológicas con la trompa de eustaquio y su orificio nasofaringeo.

La presión de la cavidad sinusal tiene que ser semejante a la atmosférica, debe haber ventilación a través del infundíbulo y el drenaje tiene lugar conforme el epitelio ciliado mueve moco hacia el orificio natural y de ahí a la nasofaringe. El orificio del seno maxilar es pequeño pero bastante dinámico y a diferencia de la trompa de eustaquio no participa ningún músculo. Al obstruirse el orificio se afecta la ventilación del seno.

Esta obstrucción que puede ser debida a alteraciones de la mucosa o alteraciones estructurales óseas. Da lugar a que se absorba oxígeno por parte de la mucosa que tapiza el seno con la subsecuente formación de presión negativa, tal como sucede en el oído medio; esta presión negativa conlleva a sensación de pesantez centrofacial. En segundo lugar, la disfunción del infundíbulo con obstrucción del orificio altera el drenaje de las secreciones producidas por el epitelio respiratorio del seno, el líquido queda estancado en la cavidad sinusal y al alterarse la función ciliar hay una mayor facilidad para la colonización por gérmenes nasales dando inicio a un cuadro de sinusitis.

Es definida como la presencia del líquido en el oído medio, en asociación de algunos signos y síntomas como dolor local, otorrea y fiebre. En la Otitis Media Aguda (OMA) el proceso inflamatorio puede tomar la trompa de eustaquio, el aditus y las celdillas mastoideas, generalmente está precedida de infecciones de vías respiratorias altas o contaminación del oído medio. Al parecer la rinitis, rinosinusitis, faringitis y las infecciones del anillo de Waldeyer, sean virales o bacterianas, contribuyen a la incidencia de otitis media.

Cuando la enfermedad es de origen viral, es causada por adenovirus, rinovirus, coxakie o mixovirus. Generalmente, con una duracion de 5 a 7 días, la miringitis bullosa causada por coxakie o mixovirus es una forma peculiar de otitis media caracterizada por evolución rápida, intensa otalgia y la formación de bulas en la capa más externa (escamosa) de la membrana timpánica. El tratamiento en este caso es la ruptura de las bulas que son las causantes del intenso dolor, acompañado, como en las otras otitis virales, de tratamiento sintomático, analgésicos, descongestionantes nasales y calor local.

La Otitis media aguda bacteriana es usualmente causada por streptococo neumoniae (20 % - 40 %), H Influenzae(15 % -30 %) y Moraxella Catarralis(10 % -15 %). Habiéndose reportado un alto índice de Beta lactamasa en haemophilus influenzae y moraxella catarralis, asi como streptococo neumoniae penicilino resistente.

La otitis se caracteriza por afectar el mucoperiostio del oido medio, causando edema, vasodilatación y producción de exudado.

Fase inicial caracterizada por fiebre, otalgia, en otoscopia hay varios grados de hiperemia. Usualmente toma 1 o 2 días.

La otalgia y fiebre se hacen más intensas a la otoscopia se encuentra formación de mucopus en la cavidad del oído medio, produciendo abombamiento, edema y opacificación de la membrana timpánica. Esta fase puede tomar entre 2 y 3 días.

Se observa disminución de la fiebre y el dolor así como otorrea en conducto auditivo externo (CAE), inicialmente serosanguinolento, para posteriormente hacerse mucopurulento y fétido; la otoscopia después de la limpieza revela una perforación puntiforme generalmente pulsatil (signo de Scheibe). Esta es la fase más prolongada y puede durar hasta 8 días, para posteriormente entrar en resolución, siendo un número pequeño de casos que llegan a mastoiditis, que es la propagación del proceso a la mastoides, encontrando un paciente febril, toxémico, otorrea viscosa, aumento del dolor y rubor en la región mastoidea.

Antimicrobianos. Se recomienda amoxacilina. En caso de no ver una respuesta adecuada se recomienda amoxacilina clavulanato o cefalosporina. Para pacientes alérgicos a la penicilina, la claritromicina (macrólido) puede ser una opción, la ceftriaxona es recomendada vía parenteral para la otitis complicada con mastoiditis.

Antihistamínicos, algunos autores consideran que no son necesarios, mientras que otros los recomiendan para manejar alteraciones predisponentes. Personalmente recomiendo su utilización.

La Miringocentesis en otitis media aguda se lleva a cabo cuando el dolor es demasiado intenso, cuando a pesar de tratamiento adecuado el paciente evoluciona a mastoiditis, en pacientes inmunocomprometido. y es mandatoria en casos de paralisis facial.

La secuela de la otitis media aguda es la otitis media con efusión, caracterizada por líquido en la cavidad del oido medio por 2 a 8 semanas y el manejo más adecuado es la miringocentesis con colocación de diábolos. En algunos pacientes inmunocomprometidos la otitis media necrotizante, cursa con evolución rápida y destrucción de la membrana timpánica y cadena osicular, acompañada de osteitis generalizada, en estos casos se recomienda tratamiento intrahospitalario con penicilina procaínica (generalmente es por streptococo B hemolítico).

Se considera otitis media recurrente a cuatro o mas episodios de otitis en 6 meses, siendo esta la única indicación para tratamiento antibiótico profiláctico, sin olvidar el potencial para producir resistencias bacterianas. Se recomienda tratamiento con una sola dosis diaria, en horas de la noche, por un período hasta de tres meses y a dosis medias como amoxicilina 20 mgr /Kg/día. Trimetoprín sulfametoxazol 50 mgr/kg/día, de sulfamethoxazol.

Se recomienda además control clínico e impedanciométrico mensual, y en caso de no encontrar una buena respuesta se hará miringocentesis con colocación de diábolos de ventilación.

Esta es de manejo especializado en otorrinolaringología, generalmente quirúrgico, sin embargo recordar que la otitis media crónica puede ser colesteatomatosa, no colesteatomatosa, adhesiva o atelectásica.

Sus complicaciones pueden ser: mastoiditis aguda, petrositis, parálisis facial o laberintitis.

Aunque ha habido estudios en ambos sentidos, que la sinusitis es una entidad puramente infecciosa con gérmenes aislados, en otros se considera que aunque se han hecho tratamientos a largo plazo con antibiótico sin la respuesta esperada, la causa puede ser cualquier situación que produzca edema u obstrucción a hivel del ostium de drenaje de los senos paranasales. Si esto es cierto la primera causa de enfermedad podría no ser bacteriana sino otra causa de tipo mecánico obstructivo y el estudio debe ampliarse en su diagnóstico diferencial.

Un epsiodio de sinusitis aguda generalmente es precedida de infección de vías respiratorias altas. Dos situaciones se deben tener en cuenta ante la posibilidad de sinusitis. La primera y más común la obstrucción nasal, escurrimiento posterior y tos persistentes. La segunda y menos común, esta caracterizada por fiebre, descarga purulenta, dolor facial y edema periorbitario. Muy ocasionalmente los pacientes con sinusitis no presentan sintomatología.

El 50% de los ninos con sinusitis tienen otitis media aguda u otitis media con efusión.

La bacteria más frecuente tanto en sinusitis aguda como sinusitis recurrente es el estreptococo neumoniae,seguida por hemophilus influenzae, moraxella catarralis y streptococos grupo A.

Brook analizó aspirados del seno frontal en 40 pacientes entre los 6 y 16 años con 121 cultivos, siendo positivos 97, con bacterias anaeróbicas (bacteroides-cocos gran positivos-fusobacterias) y 24 bacterias aeróbicas (streptococo viridans, hemophilus influenzae y stafilococo aereus). Todos los anaeróbios fueron suceptibles a la penicilina.

En otro estudio con 40 pacientes entre los 2 y los 12 años se encontró S. neumoniae ,hemohilus influenzae y moraxella sin encontrar un número importante de anaeróbios, pero en resumen se considera que estos últimos son los causantes más frecuentes tanto de la aguda como de la crónica, pero se debe tener en cuenta la presencia de anaeróbios y s aureius en aquellos casos en que no halla mejoría o en que la severidad se aumente.