REVISTA DE PEDIATRÍA 

9. DIAGNOSTICO DEL HIPERINSULINISMO

La historia clínica es fundamental5.

Tener en cuenta la edad del inicio y la relación con el ayuno5.

9.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL HIPERINSULINISMO

9.1.1. Rápido inicio de síntomas, luego de cortos períodos de ayuno, cuando la madre deja de darle leche materna.
9.1.2. Altas infusiones de glucosa (mayores de 12 mg/Kg/min).
9.1.3. Ausencia de cetonemia, cetonuria y acidosis al momento de la hipoglicemia.
9.1.4. Incremento de la glicemia mayor de 30 mg/dl sobre el nivel basal, luego de la administración de glucagón.

9.1.5. Insulina mayor de 5-10 Micro U/ml concomitante con una glicemia menor de 40 mg/dl.(debido a la corta vida media de la insulina, 1.25 minutos, su determinación al azar, no es de utilidad)5.

9.1.6. Relación insulina/glicemia mayor de 0.4, se debe realizar durante varias oportunidades.
9.1.7. Cortisol mayor 12 Ug/dl, concomitante con una cifra baja de glicemia.
9.1.8. Hormona de crecimiento mayor de 10 ng/ml.
9.1.9. Prueba de glucagón. Se administra 1 mgr de glucagón.
9.1.10. prueba con somatostatina(octreotido). Se administra 10 Mcrgr/Kg SC de octreótido.

La escanografía y lan resonancia magnética abdominal no tienen valor diagnóstico.

10. CASO CLÍNICO No. 1

Lactante de 3 meses, ingresa al hospital de la Misericordia, por cuadro de 3 horas de evolución, de palidez mucocutanea, diaforesis, hiporexia y emesis, la madre toma glucometría de 43 mg/dl, por lo cual consulta.

ANTECEDENTES: producto de tercera gestación, con diagnóstico a las 34 semanas de polihidramios, se realiza cesarea en el hospital de Kennedy, previa maduración pulmonar a las 36 semanas de gestación. Peso: 3600gr, talla: 54 cms. Paciente presenta deterioro respiratorio en la primera hora de vida, presenta paro cardiorespiratorio. Recibió apoyo inotrópico y ventilación mecánica. Se hizo diagnóstico de hipoglicemia, la cual se maneja con infusiones de dextrosa. El paciente persiste con cifras bajas en la glucometría, presenta crisis convulsiva el décimo día de vida postnatal, se halla glucometría de 10 mg/dl. Por lo cual es remitido.

EXAMEN FISICO: Peso:5500 gr, FC:148xmin, FR: 32xmin, epicanto, puente nasal ancho, hipertelorismo, no se encontraron visceromegalias, pliegues simianos en palmas de manos.

Se maneja en el servicio de lactantes con infusiones altas de glucosa hasta de 12 mg/kg/min. Se disminuye paulatinamente flujo metabólico y se administra dieta vía oral, más almidón crudo (1gr/Kg/día). Se logra control satisfactorio con este manejo, se retiran líquidos endovenosos y se adiciona diazóxido.

PARACLÍNICOS: Datos de insulina y glucosa con hipoglicemia: 9, am.: insulina: 12, glicemia:42 (relación/Ins/glicemia:= 28); 10 a.m., insulina: 15.4, glicemia: 36 (relación ins/glicemia:O.4), cortisol: 54 mg/ml, hormona crecimiento: 14.7 ng/ml, ácido láctico: 2.69 mmol/l, ácido pirúvico: 0.71 mmol/l, difenhidracina:negativo, cloruro férrico: negativo, nitroprusiato:negativo, nitrasonaftol: negativo, cromatografía de aminoácidos en orina; normal, en sangre:normal. T3:2.6 ng/ml,T4:14.6, TSH:4.07 Ul/mol.

Cetonemia y cetonuria:negativos.

11. TRATAMIENTO DEL HIPERINSULINISMO

El manejo debe ser multidisciplinario(pediatra, endocrinólogo, especialista en enfermedades metabólicas, nutricionista y cirujano pediatra).

El hiperinsulinismo es LABORATORIO DEPENDIENTE, se deben hacer los exámenes paraclínicos lo más rápido posible, entre más rápido se llegue al diagnóstico mejor para el paciente, para que no se complique durante una larga estancia hospitalaria.

Si el paciente llega convulsionando se coloca bolo de DAD 10% 300 mg/Kg en media hora y luego se siguen infusiones de dextrosa de 6 mg/Kg/min y se continúan aumentando a 8- 10- 12 y 15 mg/Kg/min (estas últimas requieren catéter venoso central).

11.1. MANEJO FARAMACOLÓGICO

11.1.1. DIAZÓXIDO (PROGLYCEM)

Es un derivado benzotiadiazina, antihipertensor y antidiurético, con potentes acciones hipoglicemiantes, cuando se administra por vía oral8.

MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibe el receptor de sulfonilureas (SUR) bloqueando la secreción de insulina8.(Figura No 1).

Administrado oralmente produce un pronto incremento en los niveles de glucosa, comienza a la hora y generalmente no más de 8 horas, en presencia de función normal8.

USOS TERAPEUTICOS: Útil en niños con Hiperinsulinismos debidos a nesidioblastosis (Grant y col) y también en niños con insulinomas inoperables8.

DOSIS: 8-15 mg/kg/día, 3 dosis.⁸

La dosis debe ser individualizada , basada en la severidad de la hipoglicemia y en la respuesta clínica del paciente; iniciar preferiblemente con 3mg/kg/día.

PRESENTACION COMERCIAL: PROGLYCEM suspensión 50 mg/cc.

EFECTOS SECUNDARIOS: retención de sodio y líquidos, hiperuricemia, hipertricosis, trombocitopenia, leucopenia, hiperglicemia,efectos gastrointestinales (nauseas,diarrea), hipotensión ocurre ocasionalmente8.

ALTERACIONES INFRECUENTES: rubor, dolor e inflamaciion local, alteraciones del gusto y del olfato, salivacion excesiva y disnea8.

11.1.2. SOMATOSTATINA:

Si bien se describió inicialmente como una sustancia hipotalámica que inhibe la liberación de la hormona del crecimiento, en la actualidad está claro que la somatostatina también se encuentra en otros tejidos, como el tubo digestivo y el páncreas, donde inhibe la liberación de ciertas hormonas gastrointestinales y pancreáticas (como la insulina)9.

OCREÓTIDO(SANDOSTATIN): un análogo de la somatostatina aprobado para su uso por la food and drug adminstration(FDA de USA). Este tiene una vida media más prolongada que la somatostatina, y cuando se interrumpe su administración, no hay hipersecreción de rebote de hormona de crecimiento9.

MECANISMO DE ACCION: suprime la secreción de Insulina en un punto más bajo de la vía metabólica a nivel de la liberación de insulina mediada por calcio9.(Figura N° 1)

USOS TERAPEUTICOS: bloquea la liberación de hormona en neoplasias secretoras de sustancias endocrinas entre ellas: INSULINOMAS, GLUCAGONOMAS, TUMORES CARCINOIDES Y SOMATOTROPINOMAS9.

MAS.

DOSIS:10 Mcrg/K,c/8H.Subcutanea9.

PRESENTACION COMERCIAL: SANDOSTATIN Amp 0.1 mg/ml y o.5 mg/ml.

EFECTOS SECUNDARIOS: diarrea, malabsorción, náuseas y flatulencias; anormalidades de la vesícula biliar (cálculos y sedimento biliar) y ritmos cardíacos anormales9.

11.1.3. NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA
HIPERINSULINÉMICA DE PERSISTENTE

El Dr. Eichman D, Hufmagel M, Quick P, Santer R del hospital Universitario Pediátrico Schwanenweg Alemania, reportaron tratamiento de hipoglicemia hiperInsulinémica persistente, con dosis orales de nifedipina de 0.7- 2 mg/Kg/día, y tuvieron un significativo efecto clínico10.

En uno de los casos la monoterapia con nifedipina previno la hipoglicemia10.

En el segundo caso, la nifedipina, redujo las dosis y los efectos secundarios de otras sustancias y consecuentemente la terapia quirúrgica10.

11.2. TRATAMIENTO DIETARIIO DEL HIPERINSULINISMO

Se realizó con dos objetivos: primero con fines nutricionales, para el cual se ofreció la alimentación para la edad y el segundo con el fin de contribuir en la regulación de la glicemia, utilizando una dispersión en agua de almidón de maíz crudo, en cantidades de 5-7g/Kg/dia (en 1 onza de agua 1medida de almidón de maíz de 5 gramos) repartido en ocho tomas 1 toma cada 3 horas e intercalado con la alimentación láctea; el consumo del almidón se dificultó por el sabor, por lo cual hubo la necesidad de administrarlo por sonda, teniendo el cuidado de irrigar la sonda una vez se administra, para evitar su adherencia a las paredes al perder el agua y asi obstruirla fácilmente.

El almidón en los cereales y en los vegetales se deposita en los amiloplastos de la célula, éstos a su vez forman el gránulo de almidón que, para cada planta, tiene tamaños característicos; estos gránulos para la mayoría de las plantas constan de 1/3 parte de amilosa y 2/3 partes de amilopectina proporción que depende, en cada planta, de la disponibilidad enzimática para la síntesis de enlaces 1-4 ó 1-612. La amilosa está formada por residuos de glucosa unidos en forma lineal por enlaces alfa 1-4 y la amilopectina tiene cadenas lineales con ramificaciones cada 15 a 30 residuos de glucosa, unidas por enlaces alfa 1-6 y que les dan el efecto de arbusto y tiende a hacerlas menos dispersables en el agua.

La extracción del almidón para cada planta amerita un proceso tecnológico que garantice el rompimiento del gránulo y la liberación del almidón de la proteína y del germen. Comercialmente disponemos de almidón de maíz, almidón de yuca y almidón de arroz, éstos dos últimos tienen un sabor poco aceptado en la alimentación, por lo cual ha sido más utilizado el primero.

La hidrólisis enzimática del almidón se inicia con la acción de la amilasa salival, cuyo pH óptimo es 6.9 con inactivación a pH 4, lo que le permite actuar muy bien en el lactante, quien mantiene acidez gástrica post- prandial poco marcada. La leche materna contiene una amilasa resistente a la digestión gástrica la cual actúa en el intestino delgado, es similar a la amilasa salival y su actividad disminuye con el tiempo, pero es comparable con la actividad de la amilasa pancreática producida a los 6 meses de edad; estas dos enzimas le permiten al lactante pequeño tolerar ingestas de almidón de 5.5-6g/Kg/dia. La amilasa salival y la pancreática son alfa-amilasas, que desdoblan el almidón en los enlaces alfa 1-4, produciéndose así maltosa y maltotriosa y muy poca glucosa. La amilasa no se fija en los enlaces alfa 1-6 de la amilopeptina y tiene poca especificidad por los enlaces alfa 1-4 situados cerca de las ramificaciones alfa 1-6.

Entonces la digestión de la amilopectina resulta no solo en maltosa y maltotriosa, sino en polímeros de glucosa que incluyen los enlaces de ramificación alfa 1-6 también llamadas dextrinas alfa limite / 8 mol de glucosa con 1 o más enlaces alfa1-6 y que son 1/3 de los productos de la digestión del almidón en el duodeno. Procedentes de los extremos no reductores, se desdoblan por la glucoamilasa y la sacarasa13. Esto nos permite conocer la disponibilidad enzimática en el tubo digestivo humano. Ahora veamos lo que se sabe sobre la digestibilidad del almidón de las diferentes fuentes dietarias.

La opinión acerca del concepto de la biodisponibilidad del almidón de los vegetales que consumimos ha cambiado dramáticamente en la última década. El conocimiento presente sugiere que el almidón de las diferentes fuentes alimentarias difiere considerablemente con relación tanto a la velocidad y magnitud en que es captado por el intestino humano14-15. La antigua opinión de que el almidón estaba completamente disponible para su absorción en el intestino delgado ha cambiado16-17. El aspecto nutricional de cuantificar cuanto almidón no es digerido y a qué pérdida calórica corresponde, quizás no es lo importante, si no más bien los conceptos que de aquí se derivan, como la selección de los alimentos fuentes de almidón que son digeridos y absorbidos lentamente, en el manejo dietario de ciertas condiciones como el caso que aquí nos ocupa.

Existen mecanismos asociados con el aumento de la biodisponibilidad del almidón como el grado de gelatinización, que es un fenómeno físico observado durante el tratamiento térmico del alimento en presencia de un exceso de agua, y que sucede en la mayoría de los procesos tecnológicos a que son sometidos los almidones antes de su consumo. El grado de gelatinización difiere de acuerdo con el tipo de proceso y las condiciones de procesos empleados; se conoce desde hace mucho tiempo que los gránulos crudos de almidón son atacados lentamente por las amilasas invitro y que el tratamiento térmico aumenta la biodisponibilidad18. En un sistema invitro de evaluación de la digestibilidad del almidón en diferentes productos, usando alfa- amilasa pancreática, se usó la suspensión de harina de trigo hervida como control. El almidón en forma de harina cruda fue extremadamente poco susceptible a la alfa-amilasa pancreática19, en contraste los productos altamente gelatinizados fueron altamente disponibles, mientras que un producto parcialmente gelatinizado (GG46%) se hidrolizó a una velocidad significativamente lenta. La respuesta glicémica post- prandial en ratas, administrados los almidones por intubación, también mostró diferencias importantes:

El almidón crudo no solo mostró una respuesta metabólica reducida sino también retardada, cuando se comparó con los productos procesados con moderados y altos grados de gelatinización.

Sin embargo, a diferentes grados de gelatinización no se evidenciaron diferencias significativas entre dos productos, lo que puede evidenciar que hay otros factores que pueden alterar la respuesta glicémica.

Si bien el procesamiento de los cereales aumenta la biodisponibiidad, pueden ocurrir algunos fenómenos que reducen la susceptibilidad a las amilasas, por ejemplo la presencia de complejos entre el almidón nativo y los lípidos, el fenómeno de retrogradación que ocurre con el almacenamiento en frío de los productos previamente gelatinizados, así como la presencia de otros productos como la fibra dietaria y la presencia de antinutrientes (ácido fítico, polifenoles, lecitinas, catequina y el ácido tánico).

Las experiencias clínicas en pediatría con el uso de almidón de maíz crudo, se refieren a su uso en niños con glucogenosis tipo I en quienes se ha reportado que administrado en dosis de 1.5-2 gr /kg/día puede mantener la glicemia normal entre 4-10 horas, obviamente con la necesidad de alimentar al niño cada 2 horas. Este modelo ha sido empleado en niños mayores de 2 años; este grupo considera que en niños menores solo se ha reportado éxito con dosis menores y más frecuentes20.

Para aumentar la palatibilidad del almidón de maíz crudo, se puede mezclar con diferentes bebidas como leche, refrescos de frutas, bebidas carbonatadas o con alimentos fríos como helados, yoghurt o puré de frutas. Algunos estudios han reportado que la mezcla de este almidón con bebidas azucaradas lo hace menos efectivo.

Recomienda el grupo inglés que, cuando se inicie el tratamiento, se deben hacer pruebas en ayuno con el almidón y en condiciones controladas hospitalarias, para valorar en el niño la respuesta metabólica con mediciones seriadas de glicemia y lactato. Con estos resultados se establece la cantidad y frecuencia de suministro.

Antes de que sea instituido como manejo ambulatorio se debe valorar palatibilidad y aceptación. Algunos pacientes pueden experimentar efectos colaterales como: diarrea, distensión abdominal, flatulencia, pero estos síntomas son transitorios generalmente. En los niños las alimentaciones nocturnas se mantienen hasta que hayan dejado de crecer, la principal dificultad es interrumpir el sueño del niño.

11.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HIPERINSULINISMO

El tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones precisas en los pacientes con Hiperinsulinismo, la cirugía recomendada es la PANCREATECTOMIA DEL 95%11. Consiste en resecar el páncreas dejando solamente la glándula subyacente entre el conducto biliar común y el duodeno y un pequeño borde del páncreas a lo largo de la extensión del duodeno.

INDICACIONES: los pacientes con Nesidioblastosis (síndrome de dismaduración de las células de los islotes) y los pacientes con receptor alterado de sulfonilurea, no responde a la dieta ni al diazóxido, ni al octreótido y son quirúrgicos.

El 82% de los pacientes que se operan muestran una lesión histopatológica focal y solamente el 33% mostraron una lesión difusa11.

La complicación postquirúrgica más importante es la diabetes mellitus, se desarrolla en el 14% de los operados, los cuales tienen una lesión histopatológica difusa11.-

BIBLIOGRAFÍA

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