ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS EN LA VÍA AÉREA _______________________________________________________

María Claudia Niño R., MD*,
* Neuroanestesióloga. Fundación Santa Fe de Bogotá.
Profesora Asistente de Anestesiología.
Escuela Colombiana de Medicina.
Fernando Raffan S., MD**,
** Anestesiólogo especialista en trasplantes.
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Profesor Asistente de Anestesiología.
Escuela Colombiana de Medicina.
Enrique Arango G., MD***
*** Anestesiólogo especialista en Anestesia Cardiovascular.
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Profesor Asistente de Anestesiología.
Escuela Colombiana de Medicina.

RESUMEN

Compartir la vía aérea durante un procedimiento obliga al anestesiólogo y al cirujano a trabajar juntos en un campo limitado, haciendo uso al máximo de sus conocimientos y habilidades.

Este desafío comienza desde el mismo momento en que se indica el procedimiento sobre la vía aérea, pues los dos implicados deben realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva con el fin de poder ofrecer al paciente seguridad en las diferentes formas de acceso a la vía aérea y las técnicas de tratamiento.

Técnicas como el láser ganan cada día más adeptos en los programas de entrenamiento, con la consiguiente exigencia para los anestesiólogos en su preparación para poder hacer uso adecuado de las diferentes herramientas actualmente disponibles y manejar las posibles complicaciones.

La técnica de insuflación, que no requiere de intubación orotraqueal, fue introducida y utilizada por un pionero de la anestesia en Colombia, el Dr. Eduardo García Vargas; quienes tuvimos el privilegio de aprenderla a su lado reconocemos sus ventajas y algunas desventajas.

La combinación de técnicas de anestesia intravenosa y bloqueos se convierte hoy en día en una posibilidad francamente atractiva porque brinda comodidad y seguridad, no solo para el paciente, sino también para el equipo quirúrgico, esto asociado a una monitoría básica compuesta de: electrocardiografía contínua, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, capnografía, fonendoscopio precordial y observación del patrón respiratorio por parte del anestesiólogo.

Al igual que en todos los casos de manejo de la vía aérea, la indicación de una técnica depende básicamente de 3 parámetros:

1- La condición del paciente

2- La habilidad y el juicio del anestesiólogo

3- La disponibilidad de recursos

La armonía y conjunción de estos 3 parámetros permiten que en determinados casos se recurra a técnicas sofisticadas de ventilación, aunque la utilización de las otras técnicas (por falta de jet o contraindicaciones para su uso) permite también un manejo seguro de la vía aérea.

Palabras claves: Vía aérea, microlaringoscopio, cirugía con láser, técnica anestésica.
Key words: Airway, microlaringoscopy, laser surgery, anesthesia technique.

Cuando la vía aérea va a ser compartida por el anestesiólogo y el cirujano en una intervención quirúrgica como en el caso de la microlaringoscopia, la comunicación, coordinación y cooperación entre ellos, se hacen particularmente importantes.

El establecimiento, mantenimiento y protección de la vía aérea ponen a prueba el conocimiento, habilidad y paciencia del anestesiólogo que debe enfrentarse a este desafío.

Los procedimientos endoscópicos de la vía aérea superior incluyen laringoscopia (diagnóstica o terapéutica) y microlaringoscopia. Estos procedimientos pueden estar acompañados de cirugía con láser (7).

Evaluación preoperatoria

La evaluación preoperatoria de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía laríngea debe incluir una historia clínica completa que establezca claramente los problemas actuales del paciente, los procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y terapéuticos planeados; un examen físico adecuado que complemente la historia clínica, así como los exámenes de laboratorio que estén indicados en cada caso en particular (2).

La evaluación cuidadosa de la vía aérea es una parte integral de la consulta preanéstesica y es crucial en este tipo de pacientes, en quienes el procedimiento quirúrgico planeado se realiza justamente sobre la vía aérea y quienes tienen además, una incidencia aumentada de patología asociada en dicha región cuando se compara con la población general.

Las consideraciones generales de la evaluación de la vía aérea incluyen:

1. Historia de intubaciones difíciles: Si el paciente tiene historia de anestesias previas, se debe hacer especial énfasis en problemas relacionados con la intubación traqueal, cuando sea posible se debe revisar la historia antigua. Siempre que se detecte la posibilidad de una intubación especialmente difícil, se debe informar claramente al paciente. No se debe asumir que un problema previo de intubación traqueal se haya debido a falta de experiencia del anestesiólogo y considerar que el paciente es difícil de intubar.

2. Examen dental que registre la presencia de lesiones dentales, ausencia de piezas o anomalías maxilares (micrognatismo o prognatismo) y dientes que protruyen. Si la posibilidad de trauma o lesión dental durante el manejo de la vía aérea está aumentada, se le debe comunicar al paciente y documentarlo en la historia clínica.

3. Historia de radioterapia previa en el cuello que produce distorsión de la anatomía normal. Tales tratamientos pueden llevar a necrosis y fibrosis de la laringe y a la dificultad para desplazar los tejidos blandos durante la laringoscopia. Estas complicaciones aparecen durante el primer año después de la terapia. La radiación de la articulación temporo-mandibular puede llevar a trismus o a anquilosis funcional debido a fibrosis de los músculos pterigoideos o maseteros.

4. Calidad de la voz que indica la presencia de patología de cuerdas vocales.

5. Traqueotomía o historia de cirugías en cabeza y cuello.

6. Determinación de indicadores físicos de una intubación traqueal potencialmente difícil. Utilizar como índices predictores la clasificación de Mallampati modificada por Samsoon y Young, la habilidad para extender el cuello, medición del espacio mandibular utilizando la distancia tiro-mentoniana y evaluación de la articulación temporo-mandibular.

7. Evidencia de obstrucción de la vía aérea. En estos pacientes una curva flujo volumen, puede ayudar al anestesiólogo a distinguir entre una obstrucción de la vía aérea baja y una lesión de la vía aérea superior, laringe o tráquea. Las imágenes de resonancia magnética o de la TAC que con frecuencia ha solicitado el cirujano, dan mayor información de la localización de tumores, compresiones extrínsecas o desviaciones de la tráquea.

En la ultima década, se ha incrementado el uso de la microcirugía con rayos láser (1). Láser es un acrónimo de:

l. a. s. e. r.: light amplification by stimulated emission of radiation.

Su radiación está basada en la excitación de átomos. El haz de luz del láser difiere de la luz ordinaria en tres características:

Monocromático.
Coherente.
Colimado.

Estas características ofrecen al cirujano alta precisión, excelente hemostasia con mínimo edema y dolor postoperatorios (6, 8).

La alta intensidad del láser y el potencial de producir combustión y daño tisular, exigen ciertas medidas de precaución. Se han reportado laceraciones traqueales que llevan a complicaciones posteriores, daño de los dientes, lesión de tejidos blandos y quemaduras cutáneas tanto en el paciente como en el personal de salas de cirugía. Los ojos se lesionan fácilmente y deben protegerse en forma cuidadosa. El uso de lentes especiales, indicados para cada tipo de láser, es mandatorio. Un letrero que alerte sobre el uso del láser, debe permanecer en la sala en un lugar visible para todos. Se protege el paciente con compresas húmedas.

El mayor riesgo propio de esta nueva tecnología es la quemadura de la vía aérea superior. Con el fin de evitar esta desastrosa complicación se han diseñado tubos endotraqueales específicos. A continuación se describen algunos de ellos:

Tubo de Norton, el cual tiene un alma de acero y no es inflamable. No tiene balón y su exterior tiene un terminado mate para disminuir la reflexión del láser. Tiene una superficie rugosa y paredes gruesas que constituyen una desventaja ya que disminuyen su diámetro interno y dificultan la exposición quirúrgica.

El tubo Xomed, manufacturado con un elastómero de silicona no reflexivo que lo protege del riesgo de ignición en contacto con el láser de CO2.

La pared delgada del neumo-taponador puede romperse fácilmente, lo que constituye una desventaja, por lo que se recomienda proteger con gasas húmedas.

Tubo Mallinckrodt, posee dos balones en su extremo distal que se distienden aisladamente con solución salina de tal forma que el balón proximal protege al distal del contacto con el láser.

Estos tubos son costosos y en ocasiones difíciles de conseguir, por esta razón en algunos centros se utilizan tubos convencionales que en un esfuerzo por protegerlos de la ignición por el rayo láser, se recubren con cinta metálica. Esta técnica presenta algunas desventajas pues no protege el neumotaponador y además crea una superficie irregular que potencialmente puede lesionar la mucosa de la vía aérea.

En resumen, siempre que la cirugía de la vía aérea con láser, se realice con un tubo endotraqueal, se debe tener las siguientes precauciones:

- Utilizar la menor concentración segura de oxígeno inspirado.

- No usar óxido nitroso.

- Llenar el neumo-taponador con solución salina en vez de aire.

- Proteger la vía aérea con compresas húmedas.

Manejo del fuego en la vía aérea:

La posibilidad de ignición durante la cirugía con láser (3), hace necesario que se diseñe un plan de acción si ésta llega a presentarse:

- Interrumpa la ventilación pulmonar y cierre todos los gases anestésicos, incluyendo el oxígeno.

- Irrigue el campo quirúrgico con solución salina.

- Retire los tubos o cánulas que estén en contacto con la vía aérea.

- Ventile al paciente con máscara facial.

- Evalué el estado de la quemadura.

- Establezca un plan de tratamiento.

Entre las indicaciones de la cirugía endoscopia de laringe están: la evaluación de anomalías funcionales, la presencia de papilomas, neoplasias, membranas y estenosis subglóticas entre otras.

TECNICA ANESTESICA

Se ha utilizado muchas técnicas para mantener la oxigenación y la ventilación con o sin intubación endotraqueal durante la endoscopia (4).

1. Con intubación endotraqueal, se utiliza un tubo de pequeño calibre y de materiales especiales a través del cual se administra presión positiva convencional. Los tubos endotraqueales de estos calibres son diseñados para uso pediátrico por lo que son muy cortos para la tráquea del adulto, tienen el riesgo de ignición y además limitan el campo quirúrgico.

2. En la mayoría de los casos la intubación con un tubo endotraqueal interfiere con la visualización del cirujano o con la realización del procedimiento quirúrgico. Una alternativa simple es la insuflación de altos flujos a través de un catéter delgado colocado en la tráquea. La oxigenación se puede mantener durante períodos cortos de tiempo en paciente con función pulmonar normal, pero la ventilación es inadecuada.

3. Otra posibilidad es la técnica de apnea intermitente, en la cual se alternan períodos de oxigenación con máscara facial o tubo endotraqueal con períodos de apnea durante los cuales trabaja el cirujano. La duración de la apnea es generalmente de 2-3 minutos dependiendo de la pulso-oximetría. Existe el riesgo de hipo ventilación y de aspiración pulmonar.

4. Ventilación JET y ventilación de alta frecuencia, usa una pequeña cánula o tubo endotraqueal a través del cual se inyecta el gas a una frecuencia de 80-300 veces por minuto.

Históricamente en la Fundación Santa Fe, se han utilizado varias técnicas entre las cuales describimos las siguientes:

1. Anestesia general con intubación endotraqueal con tubos calibre 5.5 ó 6, protegidos con cinta metálica. Esta técnica asegura la ventilación pero limita el campo operatorio. Los bordes de unión de la cintas pueden lesionar los tejidos (6).

2. Anestesia inhalatoria pura sin intubación administrada a través de una cánula nasofaríngea. Esta técnica fue descrita en la clínica Mayo en 1965 e introducida en Colombia por el doctor Eduardo García. Básicamente es una técnica de insuflación con ventilación espontánea. Requiere con frecuencia el uso del halotano que ofrece una inducción rápida pero favorece en ocasiones la presencia de arritmias, máxime cuando se asocia a hipercarbia. Se puede utilizar también sevofluorano, pero los flujos altos necesarios en esta técnica aumentan la contaminación y hacen impredecible la concentración del anestésico administrada al paciente.

3. Modificación de la técnica anterior utilizando concentraciones bajas del agente inhalatorio, bolos de tiopental, propofol o lidocaína. En esta técnica el despertar de los pacientes puede retardarse y aunque en menor proporción, también tienen la desventaja de la contaminación.

4. Analizando las diferentes alternativas y considerando las limitaciones de nuestro medio, la no disponibilidad de ventilación JET o de alta frecuencia, así como la de tubos especiales, decidimos plantear una técnica que utiliza anestesia regional suplementada con propofol.

CONTRAINDICACIONES DE LA TECNICA

- Pacientes con alto riesgo de obstrucción de la vía aérea superior.

- Pacientes con riesgo de bronco aspiración.

- Vía aérea difícil.

- Obesidad mórbida.

- Pacientes con alteraciones de la coagulación.

- Pacientes con enfermedad pulmonar severa.

- Pacientes con contraindicación al uso del propofol.

- Niños. Por falta de experiencia con la anestesia regional sugerida.

- Infección en el área donde se realizan los bloqueos.

MONITORÍA

La monitoría básica en esta intervención debe incluir:

- Electrocardiografía continua.

- Medición de la tensión arterial no invasiva.

- Oximetría de pulso.

- Capnografía.

- Fonendoscopio precordial.

- Observación constante del patrón respiratorio.