PATOLOGIA INFECCIOSA DE OIDO EXTERNO Y MEDIO

Revisión de estudios de meta-análisis
en el manejo de la patología infecciosa
de oído externo y medio

José Alberto Prieto*,MD,
Jorge Eduardo Almario**, MD,
José Eduardo Guzmán***, MD,
Jeanethe Vergara****, MD.

* Profesor Asociado Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Grupo de Otología-Neurotología. Santafé de Bogotá. Colombia.

** Profesor Universidad Militar Nueva Granada. Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Grupo de Otología Neurotología. Santafé de Bogotá. Colombia.

*** Residente Tercer Nivel Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Santafé de Bogotá. Colombia.

**** Residente Segundo Nivel Universidad Militar Nueva Granada. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar Central. Santafé de Bogotá, Colombia.

El presente artículo pretende mostrar los aspectos más relevantes en el enfoque terapéutico de la patología infecciosa del oído externo y medio. Es por esta razón que se realizó una cuidadosa revisión de los estudios de meta-análisis existentes en la literatura mundial. Como producto de estas revisiones se obtuvo algunos consensos en: otitis externa, otitis media aguda, otitis media con efusión y otitis media crónica supurativa, los cuales fueron revisados y adaptados mostrando en forma clara y concreta el enfoque terapéutico más aceptado por los grandes centros de investigación del mundo. Muchos de los conceptos aquí emitidos son controversias y deben ser analizadas cuidadosamente de acuerdo a las evidencias clínicas e investigativas que se presentan.

PALABRAS CLAVES: Consensos. Otitis externa. Otitis media aguda. Otitis media con efusión. Otitis media crónica supurativa

Una de las causas más frecuentes de consulta en otorrinolaringología son las enfermedades infecciosas del oído externo y del oído medio dentro de las cuales se encuentran: otitis externa, otitis media aguda, otitis media con efusión y otitis media crónica supurativa. Estas entidades además de ser muy frecuentes ocasionan grandes costos económicos por incapacidades laborales y escolares. Sin embargo, tal vez los costos más altos se originan en la formulación inadecuada y repetitiva de medicamentos que no modifican el curso natural de la enfermedad.

Dentro de los múltiples aspectos revisados se inicia con una definición y clasificación de cada uno de las patologías tratadas; así mismo se insiste en el uso racional de medicamentos, teniendo en cuenta la existencia de antibióticos de primera y segunda línea, la utilización de antibióticos tópicos versus antibióticos sistémicos y por último uno de los aspectos más importantes, el poder determinar cuando se hace inevitable el uso de un procedimiento quirúrgico.

Los consensos son de gran importancia, permitiéndonos la unificación de criterios terapéuticos y la realización de algoritmos que pueden facilitar el ejercicio profesional y mejorar la atención de los pacientes.

La otitis externa es un proceso inflamatorio usualmente de origen infeccioso, el cual puede comprometer el pabellón auricular, los tejidos blandos periauriculares e incluso el hueso temporal. Usualmente el compromiso del conducto auditivo externo es difuso, pero puede manifestarse como un forúnculo, lo cual es considerado como una forma localizada de otitis externa. Las formas difusas de otitis externa normalmente son de origen bacteriano, siendo los gérmenes patógenos más comúnmente observados Pseudomonas, Staphylococcus y Proteus. Sin embargo, puede encontrarse hongos como aspergillus y cándida (1).

La patogénesis suele estar relacionada con laceraciones de la piel del conducto auditivo externo por manipulación con objetos extraños o pérdida de la capa lipídica cuando existe humedad excesiva. Las bacterias ingresan a través del epitelio lacerado, proliferan y ocasionan una inflamación de la piel del conducto auditivo externo. Típicamente el paciente presenta otalgia intensa, pudiendo presentar otorrea, hipoacusia y sensación de plenitud aural. Cuando no se aplica tratamiento adecuado la infección suele extenderse al pabellón auricular y a los tejidos blandos periauriculares o persistir como una forma crónica. En pacientes con inmunosupresión puede existir un compromiso difuso y severo del hueso temporal con invasión a la base del cráneo; esta complicación ha recibido el nombre de otitis externa necrotizante o antes conocida como otitis externa maligna.

1. Otitis externa leve: Suele encontrarse eritema de la piel del conducto auditivo externo con exudado. Hay edema leve del conducto con su consiguiente estrechamiento.

2. Otitis externa moderada: El conducto auditivo suele estar estrecho por edema de la piel, hay exudado y la piel suele estar eritematosa.

3. Otitis externa complicada: Además de los hallazgos antes descritos, se encuentra compromiso del pabellón auricular y de los tejidos blandos periauriculares, los cuales se encuentran eritematosos y edematizados.

4. Otitis externa crónica: Suele encontrarse engrosamiento de la piel del conducto auditivo externo y del pabellón auricular, acompañado de eritema y descamación.

El tratamiento suele estar en relación con el estado clínico en el que se encuentre el proceso infeccioso. Así pues las pautas a seguir son:

1. Otitis externa leve: Desbridar si es necesario. Aplicar gotas óticas tópicas dirigidas a tratar la pseudomona; por ejemplo: polimixina-neomicina. Recientemente la aparición en el mercado de antibióticos como ciprofloxacina y ofloxacina han mostrado buenos resultados en la terapia antipseudomona.

2. Otitis externa moderada: La desbridación es usualmente necesaria. Adicionalmente la inserción de mechas o materiales expansibles, impregnados de gotas óticas antimicrobiales, son de gran utilidad. Dicha inserción debe realizarse bajo visión directa y deberá ser removida a las 48 horas. Si es necesario se podrá colocar nuevamente. Recuerde que esta mecha o material expansible comprime la piel y la pone en contacto con la solución en la que ha sido impregnada.

3. Otitis externa complicada: Las medidas antes descritas deben ser aplicadas. Adicionalmente el uso de antibióticos orales o endovenosos juegan un papel importante y su administración depende de las condiciones del paciente. En este caso el medicamento más recomendado es la ciprofloxacina.

4. Otitis externa crónica: El desbridamiento y la aplicación de gotas óticas de esteroides son las medidas de elección en estos pacientes. Es importante evitar las laceraciones y manipulaciones del conducto auditivo externo, como una medida adicional de tratamiento en estos casos.

Se considera una forma de otitis externa agresiva y difusa; denominada anteriormente como otitis externa maligna. Típicamente asociada con pacientes diabéticos e inmunocomprometidos. Siempre se debe sospechar en aquellos pacientes con otalgia y otorrea persistente por más de un mes y sin respuesta al tratamiento médico convencional.

Normalmente se aprecia tejido de granulación en el piso del conducto auditivo externo y presencia de otorrea purulenta. En casos avanzados se puede ver compromiso de nervios craneales. Los nervios más comúnmente afectados son VII, X y XI.

El desbridamiento es frecuentemente necesario y se requiere de la combinación de antibióticos tópicos y endovenosos antipseudomona como: ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina, etc. El tramiento debe continuarse por 6 semanas; después de 2 semanas de tratamiento endovenoso puede continuarse oralmente. El control de la diabetes es indispensable y el desbridamiento quirúrgico del hueso necrótico está reservado para los casos en que no existe una respuesta adecuada al tratamiento médico.

NOTA: las mechas o el material expansible impregnados deben ser removidos a las 48 horas. En caso de obtener mejoría se deben recolocar bajo visión directa nuevamente por el mismo tiempo.