REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 

DISCUSIÓN 

No existen datos epidemiólogicos de la prevalencia de infección por rinoescleroma en la población infantil en nuestro medio y menos aún se encuentran reportes de compromiso laringotraqueal aislado como primera y única manifestación en el grupo pediátrico, siendo extensiva la búsqueda de casos en la literatura mundial. Los hallazgos imagenológicos y quirúrgicos fueron consistentes con los descritos en adultos, siendo la región subglótica la más comprometida, especialmente hacia la zona de transición del epitelio escamoso a epitelio respiratorio y el patrón de cicatrización fue circunferencial igualmente. La ausencia de síntomas nasosinusuales previos o laríngeos retardó la sospecha diagnóstica a la par con la escasa consideración de patología granulomatosa crónica en niños. 

El diagnóstico requiere una historia clínica detallada, examen físico de cabeza y cuello exhaustivo y a un altísimo índice de sospecha con forma al área de procedencia (8). Si bien la valoración laringoscópica en niños resulta ser más compleja, la presencia de un laringoscopio flexible de fibra óptica redundaría en una evaluación rápida y efectiva, la cual llevaría a instaurar la terapia adecuada prontamente. La Tomografía Computarizada permite establecer un diagnóstico diferencial más estrecho al reconocer la naturaleza endolaríngea aislada de la lesión y descartar procesos tumorales que se manifiestan como “estenosis subglótica”, a la vez que asiste al otorrinolaringólogo en elaborar el manejo quirúrgico si se estima conveniente. La biopsia y el cultivo bacteriano son los exámenes definitivos diagnósticos. LA presencia de histiocitos espumosos cargados con bacterias fagocitadas (células de Mikulicz) acompañados de los cuerpos de Russell (estructuras redondas eosinofílicas asociadas a  plasmocitos) en un entorno de hiperplasia pseudoepiteliomatosa, constituyen los hallazgos histopatológicos más notorios, no siendo siempre esenciales los cultivos positivos para el germen (Figura 4) (8).

Figura 4. Células de Mikulicz y cuerpos de Russell patonogmónicos de infección por Klebsiella Rhinoscleromatis. 40 aumentos (40X). Santafé de Bogotá. Ojeda. Marrugo, Murcia. 2000

Las presentaciones inusuales del rinoescleroma (grupos etáreos y localizaciones aisladas), pudiesen tener substrato fisiopatológico en alteraciones inmunes focales o sistémicas, como  la reconocida disminución en la relación de linfocitos CD4/CD8  en pacientes infectados por Klebsiella Rhinoscleromatis sin otro compromiso inmune congénito o adquirido y que los llevaría a una pobre capacidad de activación del sistema monocito - macrófago que pudiese controlar la diseminación de la infección (9, 10=. El paciente del presente caso no tuvo ningún estudio inmunológico lo cual nos permite confirmar tal supuesto. 

El tratamiento definitivo constituye la administración de antibióticos a los cuales el germen demuestre sensibilidad. Las fluoroquinolonas han demostrado excelente actividad contra los bacilos Gram-negativos y baja toxicidad (11, 12) pero faltan estudios concluyentes respecto al uso en niños. Las tetraciclinas contrariamente han tenido un nuevo auge, dadas las combinaciones que mejoran su tolerancia gastroiintestinal y son advocadas en numerosos sitios como  la elección para el manejo de esta patología independiaente de la edad (13). Otros antibióticos que han sido empleados para la contención infecciosa incluyen: estreptomicina, sulfonamidas, rifampicina, clofazimina y cefalosporinas de segunda y tercera generación, estas últimas siendo excelentes alternativas si se han de administrar antibiótico parenteral. 

El manejo quirúrgico esta indicado en dos aspectos especiales: el manejo de la vía aérea y la rehabilitación del tracto fonorespiratorio. La traqueostomía ha sido empleada en numerosos reportes dada la severidad de algunas lesiones y usualmente no dejan secuelas a largo seguimiento, siendo decanulados los pacientes en las diferentes series entre los 6 meses y los 3 años de instaurar el tratamiento médico.

Los procedimientos de rehabilitación del tracto fonorespiratorio más aludidos en la literatura incluyen la recesión de la lesión y anastomosis término-terminal (14, 15), laringofisura (4) y resección endoscópica más dilataciones (5, 14), siendo esta última alternativa la de peores resultados a largo plazo (9). Cabe anotar que todos los resultados corresponden a manejo de población adulta. En nuestro caso, debido a los estudios histológicos previos no conclisivos, se decidió realizar la técnica de Rethi de laringotraqueofisura anterior desde el nivel de la inserción de las cuerdas vocales hasta el segundo anillo traqueal, división de la cicatriz en su espesor total por la línea media y división de la lámina cricoidea posterior hasta por debajo del nivel de la mucosa hipofaríngea, sin resección del segmento cicatricial y aplicación de molde blando de silicona desde el nivel de las apófisis vocales hasta el margen superior de la traqueotomía fijado con sutura de nylon transfixiante y anclado a botones en la cara anterolateral de la proyección de los esternocleidomastoideos, a la par con toma de biopsia con profundidad desde el lumen laringotraqueal hasta la superficie.

CONCLUSIÓN 

El manejo conservador de las lesiones cicatriciales laringotraqueales y la toma de biopsia con profundidad intentando incluir cartílago macroscópicamente visible debe constituirse en la aproximación racional diagnóstica y terapéutica en el caso de estenosis subgloticas de difícil enfoque. La presentación aislada de procesos granuklomatosos infecciosos crónicos en niños deben estar en la consideración del otorrinolaringólogo al enfrentar cuadros obstructivos respiratorios altos dadas las condiciones cambiantres en los patrones de manifestación de la enfermedad. 

Correspondencia: Giovanni Ojeda Lasprilla, MD. Hospital San Juan De Dios; Departamento de ORL., Santafé de Bogotá, Colombia, Tel.: 285 51 18- 285 35 12.

 BIBLIOGRAFÍA

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