REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 

LA PRIMERA BIOPSIA

Es importante que la biopsia de una lesión sospechosa de malignidad, cualquiera que sea su localización, sea realizada por el médico responsable de realizar el tratamiento. La valoración clínica de un paciente al que se le ha hecho una biopsia puede artefactar la imagen que de ella tenemos después. La motilidad de las cuerdas puede estar alterada como resultado del edema e inflamación a que la biopsia de lugar. De igual modo, si el otorrinolaringólogo considera necesario realizar estudios de imagen para una adecuada valoración de la lesión, estos deben elaborarse antes de realizar la biopsia, ya que los efectos de la misma pueden artefactar los resultados.

¿Qué información espero del histopatólogo?

La información que esperamos del informe del patólogo es aquella que nos ayude a determinar la naturaleza y extensión de la lesión, de manera que podamos decidir qué tratamiento es el más adecuado para el paciente. Necesitamos saber si la lesión es benigna o maligna, primaria o metastásica, qué naturaleza y clasificación histológica presenta, así como el grado de infiltración y el estado de los bordes quirúrgicos. La obtención de esta información puede ser asequible para el patólogo en muchos casos, pero en otros depende de la información clínica que acompañe a la pieza, o biopsia. Esta información adicional debe acompañar siempre al material para que podamos sacar el máximo provecho del informe histológico. Los datos básicos que debe contener esta información son:

1. Localización de la lesión: Lugar anatómico y lado (banda ventricular derecha)
2. Tamaño de la lesión
3. Número de lesiones (única o multifocal)
4. Aspecto macroscópico de la lesión (ulcerada, vegetante, superficial)
5. Datos radiológicos y de laboratorio que sean importantes.
6. Historia de otros tumores primarios
7. Tratamiento previo de radioterapia
8. Edad y sexo
9. Otros datos clínicos que puedan ser de interés

Esta información, que inicialmente puede ser considerada como excesiva, es fácilmente reflejada en dos líneas (Ej.Varón de 62 años, con disfonía de 2 meses. Úlcera de banda izquierda, con cuerda fija. Radioterapia por epidermoide de lengua móvil derecha en 1982).

Además de una información adecuada, debemos remitir al patólogo una muestra que le permita obtener todos los datos que solicitamos. Las causas más frecuentes por las que una muestra es insuficiente se muestran en la Tabla 1 (1). Por ello debemos remitir una muestra limpia, bien fijada, correctamente orientada, de tamaño suficiente y correctamente etiquetada. De lo contrario no podremos quejarnos si recibimos un informe que carezca de datos acerca del grado de diferenciación, la presencia de infiltración, infiltración vascular, todos esos datos que debemos valorar a la hora de decidir entre las opciones terapéuticas.

Tabla 1
Errores más frecuentes que impiden un adecuado informe histológico (1)

Cuando remitimos una pieza quirúrgica para evaluación histológica, el diagnóstico ya ha sido hecho y la información a obtener es la adecuación de los márgenes quirúrgicos y el estadiaje histológico de la lesión (pTNM).

Márgenes. Una vez extirpada la lesión, es difícil orientar la pieza. La ausencia de referencias anatómicas y el retraimiento del borde mucoso dificulta al patólogo la orientación y por lo tanto la identificación de los márgenes. Una identificación errónea de los márgenes de resección puede condicionar el éxito de la intervención. Por ello, la sección del especimen no debe ser realizada a no ser que el responsable sea capaz de identificar perfectamente las estructuras que está estudiando. Si esto no es así, el cirujano debe acudir y orientar la pieza, mostrando cuales son los márgenes quirúrgicos. La presencia de bordes libres, obtenidos con márgenes de seguridad suficiente, son condiciones que debe buscar el cirujano y confirmar el patólogo. Por ello el cirujano debe remitir al patólogo muestras que permitan valorar la radicalidad de la extirpación. Estas muestras han de estar perfectamente orientadas y rotuladas de manera que no exista duda sobre el margen que se está estudiando. Esta situación entraña una importancia especial en el caso de la cirugía parcial y en la cirugía mediante láser C02. La proximidad de la lesión al borde quirúrgico, la existencia de carcinoma in situ o displasia en la proximidad del margen, son elementos que pueden ser evaluados sobre un material bien conservado y no alterado por la manipulación quirúrgica.

Estadiaje patológico: A diferencia del estadiaje clínico, el estadiaje patológico no esta sujeto a la influencia subjetiva del examinador. El patólogo mide la lesión primaria, describe las estructuras afectadas, el número de ganglios afectados, a integridad de su cápsula, la presencia de reacciónes histológica de interés. Estos datos son clasificados en función de los criterios elegidos, UICC o AJC (2,3).

Necesidad de un formulario para la recogida de datos

El Colegio Americano de Patólogos, subvencionó un estudio realizado en 532 servicios de anatomía patológica sobre informes elaborados en casos de carcinoma colorectal. La conclusión fue que, a pesar de la gran variedad de guías para uniformar criterios, había una gran disparidad en cuanto a criterios básicos como el tamaño del tumor o la diferenciación histológica (4). El sentimiento general es que este es un problema al que hay que ponerle solución. Una mayor uniformidad en los informes tanto clínicos como histopatológicos conllevarían un mayor beneficio terapéutico para el paciente (5,6). La forma de cómo llevar a cabo esta uniformidad de recogida de datos es facultad de cada Sevicio y Hospital . En el Hospital «Juan Canalejo» hemos elaborado estos protocolos de recogida de datos ( Anexos I y II), clínico y anatomopatológico, basado en los criterios de la UICC2, AJC3 y en el protocolo diseñado por Rosai (6-7), del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, para cáncer de laringe e hipofaringe.

Todo proceso tendente a uniformar criterios choca frontalmente con las peculiaridades personales. Por esta razón es necesario que los protocolos estén consensuados por otorrinolaringólogos e histopatólogos, y que se lleve a cabo un proceso de discusión en el que se elaboren los cambios que se consideren oportunos. La utilización del protocolo durante un período de 3 a 6 meses permite identificar y corregir aquellos fallos que inicialmente pasaron desapercibidos. La utilización de protocolos estandarizados mediante la utilización de listas de opción múltiple no implica abandonar los protocolos en los que cada uno puede reflejar aquellos datos que considere importantes. No podemos pretender que una lista de elección múltiple suplante la labor creativa que supone describir y relatar los pormenores de una intervención quirúrgica o un estudio histopatológico. Lejos de ello, intenta ser una referencia para que en todos los informes consten los datos básicos necesarios para que estudios posteriores tengan la fiabilidad y objetividad necesaria.

El protocolo quirúrgico incluye la codificación de la UICC y la AJC para el estadiaje clínico y quirúrgico de lesiones de laringe e hipofaringe. Puede parecer excesivo la inclusión de toda esta información cuando sólo hemos de seleccionar tres o cuatro apartados. Dado que múltiples cirujanos y residentes rellenan los protocolos quirúrgicos, la experiencia muestra que no siempre se da la correcta valoración clínica o quirúrgica de la lesión. A nuestro juicio es preferible ampliar un poco el protocolo y dar la posibilidad de que se contraste con seguridad la valoración de la lesión a disponer de información equivocada. Hemos de tener en cuenta que de la información recogida en estos, o similares protocolos, vamos a extraer la información que nos permita valorar los resultados del tratamiento. Por ello tenemos que hacer énfasis en que la recogida de la información sea correcta.

Los esquemas gráficos están destinados a reflejar los hallazgos de la lesión durante el procedimiento quirúrgico. No están destinados a reflejar los resultados de la exploración clínica. La valoración preoperatoria no siempre da una imagen exacta de la extensión del tumor, en cuanto a invasión en profundidad se refiere. De ahí la introducción de la clasificación pTNM, mucho más fiable para la comparación de resultados entre protocolos terapéutico e instituciones.

Se incluye la subdivisión de la supraglotis, que según la UICC (1987) consta de epilaringe, que inxluye la epiglotis suprahioidea, el repliegue ariepiglótico y los aritenoides. El resto de la supraglotis estaría constituido por la epiglotis infrahioidea, las bandas ventriculares y los ventrículos. Por su lado, la AJC desde 1992 subdivide la supraglotis en bandas ventriculares, aritenoides, supraglotis supraioidea incluye las caras lingual y laríngea), supraglotis infrahioidea y repliegue ariepiglótico (cara laríngea). Hay autores que consideran las zonas de la epilaringe y el repliegue ariepiglótico como áreas de peor pronóstico.

Anexo II. Parte 1.
Protocolo anatomopatológico de cáncer de laringe e hipofaringe
Rellenar todos los apartados

Anexo I, Parte 2.

Intervención ( ) Cordectomía ( ) Frontal anterior ( ) Frontolateral ( ) Hemilaringuectomía ( ) Near total ( ) Tucker ( ) CHEP ( ) Laringuectomía total ( ) Supraglótica ( ) Otra: __________________________________ _________________________________________ Vaciamiento ( ) No se realiza ( ) Funcional derecho ( ) Funcional izquierdo ( ) Radical derecho ( ) Radical izquierdo ( ) Recurrencial derecho ( ) Recurrencial izquierdo Extensión del tumor Supraglotis ( ) Epiglotis suprahioidea ( ) Epiglotis infrahioidea ( ) Reborde ariepiglótico ( ) Aritenoides ( ) Bandas ventriculares Glotis ( ) Cuerda derecha ( ) Cuerda izquierda ( ) Comisura anterior ( ) Comisura posterior Subglotis ( ) Subglotis anterior ( ) < 6 mm ( ) >10 mm ( ) Subglotis posterior ( ) < 6 mm ( ) > 10 mm Hipofaringe ( ) Seno piriforme ( ) Región retrocricoidea ( ) Pared posterior Cierre ( ) T discontinua ( ) Hormaeche ( ) Platismo fascial ( ) Otro (______________) ( ) No se realiza fístula fonatoria ( ) Se realiza fístula fonatoria Observaciones:

Anexo II, Parte 2.

Las áreas I a VII son las descritas por la AJC y en las que se basa la clasificación de la Academia Americana de Otorrinolaringología para la clasificación de los vaciamientos (8). Esta misma clasificación tiene por objetivo establecer criterios de uniformidad a la hora de hablar de disección de cuello. No implica diferentes conceptos de vaciamiento cervical, simplemente definir que áreas estamos abordando en cada caso. Esta uniformidad de criterios se establece para conseguir que todos los grupos terapéuticos hablen del mismo tratamiento cuando se refieren a una terminología como es el vaciamiento cervical. En nuestro país probablemente no exista esta amplia diversidad de vaciamientos dado que en casi todas las escuelas prima el vaciamiento funcional descrito por Oswaldo Suárez (9) o el radical de Crile (10). Lo que sería útil saber es si todos hacemos el mismo tipo de vaciamiento cuando hablamos de vaciamiento funcional o radical.

El protocolo de recogida de datos histopatológicos, basado en el diseñado por Juan Rosai y utilizado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, introduce dos variables: a) la incorporación de la hipofaringe, b) el estudio de la presencia de reacción desmoplásica en las metástasis ganglionares. La primera inclusión se debe a la similitud del abordaje quirúrgico y estudio histopatológico que tienen los tumores de laringe e hipofaringe. En los protocolos de Rosai la hipofaringe está incluida con la orofaringe.

La inclusión de la reacción desmoplásica en el estudio de los ganglios se basa en un estudio en el que se afirma que la aparición de este patrón del estroma se asocia a un incremento sustancial de las recidivas regionales (11).

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