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DISCUSION

La búsqueda de un perfil clínico-serológico en las entidades patológicas que forman la enfermedad inmuno-mediada aislada del oído interno representa un objetivo prioritario para el otólogo. La presencia de autoanticuerpos no específicos de oído interno, como los anticuerpos antinucleares (ANA), presentes en numerosas enfermedades autoinmunes sistémicas, en un porcentaje superior al esperado en la población sana (35.4 % en nuestros pacientes con sordera súbita y 47.8 % en el grupo de la sordera progresiva frente al 5 % de la población general), obliga a descartar una afectación sistémica, ya que, la pérdida de función cocleovestibular podría ser la primera manifestación de un lupus eritematoso sistémico (LES)(30,31) o de un síndrome de Sjögren (32).

Posteriormente debe plantearse la existencia de factores desencadenantes de esta respuesta inmune como agentes infecciosos, estrés y factores genéticos (33). Estudios microbiológicos recientes (28) sitúan en menos de un 30 % la presencia de un agente infeccioso en la sordera súbita idiopática, entidad en la que tradicionalmente se consideraba prioritaria la etiología vírica (34-37). Estos agentes, no sólo aparecen en la génesis de las enfermedades autoinmunes sistémicas, sino que podrían participar también en el desencadenamiento de una respuesta inmunológica responsable del daño tisular en la enfermedad inmuno-mediada del oído interno. La dificultad para aislar estos agentes y la hipótesis de posibles infecciones latentes o recurrentes (38) justifican estos resultados y requieren nuevas tecnologías como hibridación in situ y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que puedan aplicarse a los huesos temporales de estos pacientes, lo que confirmaría esta teoría. Las recurrencias desencadenan una respuesta celular, de ahí la dificultad en el diagnóstico serológico, mientras que la infección primaria provoca una doble respuesta, humoral y celular.

Dentro del contexto de las enfermedades autoinmunes clásicas como el LES, resulta difícil correlacionar las fases activas de la enfermedad con la pérdida auditiva (39) lo que sugiere otro mecanismo fisiopatológico diferente; así el depósito de inmunocomplejos circulantes con desencadenamiento de una vasculitis no sería el único mecanismo del daño al laberinto membranoso, debiendo considerarse también la autorreactividad mediada por las células T. Así, ha podido objetivarse un defecto en las células T supresoras CD8, lo que facilita la agresión autoinmune (40).

La búsqueda de anticuerpos frente al colágeno tipo II y frente a la proteína de choque térmico 70 (heat shock protein 70) se está incorporando a la batería de pruebas diseñada para el diagnóstico de estas patologías. Sin embargo, se puede especular con la hipótesis de que estos elementos estructurales no específicos del oído interno pueden representar el efecto de la agresión inmune y no la causa de la misma, al quedar expuestos durante esta reacción en el oído interno, al igual que sucede en la artritis reumatoide. Además existe una destacable controversia en cuanto a los resultados obtenidos al emplear estas sustancias en modelos de laberintitis experimental inmunoinducida (3). No obstante, existe una aceptación creciente de estos marcadores que, en el caso de la proteína de choque térmico, se ha correlacionado con la respuesta clínica, aunque en nuestra opinión su uso debe considerarse en el contexto del resto del estudio y no de una forma aislada.

La determinación de anticuerpos frente a otros elementos celulares o tisulares no específicos (microsomas, laminina, reticulina, sarcolema, músculo liso, endotelio) y específicos de oído interno (proteínas cocleares, saco endolinfático) no es justificable dado la gran variabilidad de resultados y su difícil aplicación clínica (12).

El estudio de las subpoblaciones linfocitarias ha mostrado un déficit de las células T nativas (CD4RA) tanto en el grupo de la sordera súbita como en el grupo de las sorderas progresivas, lo que sugiere la existencia de una respuesta inmune desencadenada por un agente o antígeno, infeccioso o no, o bien la presencia de una población deficitaria, así como un número reducido de células T supresoras CD8 y CD8RO en el grupo de sordera súbita , lo que facilitaría la autorreactividad mostrada en estos pacientes (13), descrita en enfermedades autoinmunes sistémicas como el LES (40). Estos hallazgos apoyarían el papel de la respuesta celular en la génesis de las lesiones del oído interno, lo que ha sido demostrado en modelos de laberintitis experimental autoinmune (3-10).

La respuesta clínica positiva al tratamiento con esteroides y/o otros medicamentos inmunomoduladores es un argumento más en el diagnóstico de presunción de la enfermedad inmuno-mediada del oído interno, aunque la intensidad de la pérdida auditiva es determinante en la consecución de su reversibilidad (34); una pérdida profunda puede tener un origen inmuno-mediado y no responder a los esteroides, incluso administrados en pulsos de altas dosis. De ahí que se estén diseñando abordajes terapéuticos directos al oído interno mediante la inyección transtimpánica de esteroides con o sin tubos de ventilación(41) o por medio de microcatéteres dirigidos a la ventana redonda con los que se consigue una liberación más lenta y sostenida del fármaco durante varias semanas (42). Estos nuevos diseños permiten la administración de fármacos y factores de crecimiento neurotróficos que posibilitan la conservación de las células ciliadas del órgano de Corti y las células ganglionares del ganglio espiral, así como frenar la agresión inmune de forma directa.

La utilización de estudios de resonancia magnética (RM) puede ser útil en estadios muy precoces de la afectación, pudiéndose demostrar hiperintensidades en el interior del laberinto membranoso concordantes con vasculitis inmune (Figura1) (27,43,44), habiéndose correlacionado la intensidad de la pérdida auditiva con el incremento de la señal, además de ser imprescindibles para descartar una lesión tumoral del CAI y ángulo pontocerebeloso.

Figura 1. Proyección coronal de imagen de RM donde se observa una hiperintensidad precontraste en T-1 en el interior del laberinto membranoso, de forma bilateral, correspondiente a una vasculitis inmuno-mediada de un paciente afecto de un síndrome de Cogan.

La consecución de un perfil inmunológico de la enfermedad inmuno-mediada del oído interno en función de los resultados obtenidos al aplicar el estudio protocolizado diseñado en nuestro servicio complementa y facilita el diagnóstico clínico de sospecha y justifica la utilización de fármacos inmunomoduladores, no exentos de reacciones adversas indeseables. Así, la presencia de una hipoacusia sensorineural súbita o rápidamente progresiva, en un paciente adulto de edad media, con ANA positivos , déficit de células T nativas y células T supresoras junto con una respuesta positiva al tratamiento esteroideo sugiere fuertemente el diagnóstico de enfermedad inmuno-mediada del oído interno y representa el perfil típico de estos pacientes (45) (Tabla 6). La presencia de anticuerpos frente a colágeno tipo II y frente a la proteína de choque térmico 70 reforzaría este diagnóstico proporcionando posiblemente una mayor sensibilidad y especificidad al perfil descrito, facilitando la inclusión de los pacientes con sordera fluctuante en este perfil.

Tabla 6
Perfil del paciente típico con enfermedad inmuno-mediada del oído interno

El estudio de nuevas proteínas cocleares, el perfeccionamiento de los estudios de imagen basados en modificaciones metabólicas a nivel celular, la aplicación de PCR a los huesos temporales obtenidos en el curso de necropsias de pacientes sospechosos de padecer una enfermedad inmuno-mediada del oído interno, y la aplicación de nuevos planteamientos terapéuticos crearán nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento de estas entidades patológicas y dirigirán las investigaciones futuras.

ABSTRACT

Immune-mediated inner ear disease (IIED) includes a variety of clinical conditions associated with sudden and rapidly progressive sensorineural hearing loss. Patients affected by fluctuating hearing loss, episodic vertigo, imbalance and aural pressure are also included in this group of inner ear disorders, and they difference from classic Ménière´s disease in the lack of vestibular symptoms remission after the attacks and the more progressive hearing loss. The presence of a systemic autoimmune disease in one-third of patients makes difficult the diagnosis of the isolated IIED. It represents one of the few reversible forms of sensorineural hearing loss with immunosuppressive therapy. Therefor, the clinician ought to mantain a high index of suspicion, supported in laboratory tests and promptly initiate therapy to preserve cochleovestibular function. The objective of this work is the search of the profile of the typical patient suffered isolated IIED in base to clinical picture and immunological tests that detect the existence of organ-specific and nonspecific autoantibodies that target the inner ear tissues and the lymphocyte subpopulations in the immune response.

Key Words: inner ear, Immunology, lymphocytes, autoantibodies.

Correspondencia: J.R.García Berrocal. Servicio de Otorrinolaringología. Clínica Puerta de Hierro San Martín de Porres 4 28035 Madrid España. tlf. 91.3162240 ext 5409. fax 91.3730535. E-mail : jrgarciab@seorl.org

BIBLIOGRAFIA