ARTÍCULOS ORIGINALES

ENFERMEDAD INMUNO-MEDIADA DEL OÍDO INTERNO: UNA ACTUALIZACIÓN

______________________________________________________________

| RESUMEN | INTRODUCCION | PACIENTES Y METODOS | RESULTADOS |

José Ramón García Berrocal*, Rafael Ramírez-Camacho, MD*,
Luis Fernando Ochoa Sánchez, MD**Isabel Millán Santos, MD***

* Servicio de Otorrimolaringología. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma. Madrid. España.
** Profesor de Otorrinolaringología. Universidad de Antioquía. Medellín. Colombia.
*** Departamento de Bioestadística. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma. Madrid. España.

RESUMEN

La enfermedad inmuno-mediada del oído interno (EIOI) incluye una serie de situaciones clínicas asociadas con hipoacusia sensorineural súbita y rápidamente progresiva. Pacientes con hipoacusia fluctuante, vértigo episódico, desequilibrio y presión aural, también son incluidos en este grupo de patologías del oído interno, diferenciándose de una enfermedad de Ménière clásica en que no presenta una remisión completa de los síntomas vestibulares durante las intercrisis y la hipoacusia muestra un carácter más progresivo. La existencia de una enfermedad autoinmune sistémica en la tercera parte de los pacientes dificulta el diagnóstico de las formas aisladas de la EIOI. La importancia de esta enfermedad estriba en que es una de las escasas formas de hipoacusia sensorineural que puede ser reversible con una terapia inmunosupresora. De ahí, que el otólogo debe mantener un alto índice de sospecha, que complementará con los tests de laboratorio , para instaurar precozmente un tratamiento que permita conservar la función cocleovestibular. El propósito del presente trabajo consiste en la búsqueda de un perfil de paciente típico de EIOI basado en el cuadro clínico y las pruebas inmunológicas que permiten detectar autoanticuerpos órgano y no órgano-específicos del oído interno así como la participación de las diversas subpoblaciones linfocitarias en la respuesta inmune.

Palabras clave: Oído Interno - Inmunología - Linfocitos - Autoanticuerpos.

INTRODUCCIÓN

Aunque el oído interno había sido considerado tradicionalmente como un órgano aislado de la reacción inmune, algunas publicaciones (1) sospechaban el error de esta concepción, lo que fue confirmado por Mc Cabe en 1979 (2), cuando describe el cuadro clínico del paciente sospechoso de padecer una enfermedad inmuno-mediada del oído interno (EIOI) . Esta entidad se encontraba en el contexto de determinadas enfermedades autoinmunes sistémicas, pero, para el otólogo, el reto es su reconocimiento en las formas aisladas, dado que sus manifestaciones son indistinguibles del perfil de múltiples afectaciones cocleovestibulares de origen idiopático hasta el momento, como la sordera súbita, la hipoacusia rápidamente progresiva y la enfermedad de Ménière.

El conocimiento de los mecanismos inmunopatológicos de la afectación cocleovestibular basados en diversos modelos experimentales animales (3-11) están aportando nuevas perspectivas en el abordaje de las disfunciones que constituyen la enfermedad inmunomediada del oído interno. La detección de marcadores en la sangre de pacientes afectos por EIOI ha supuesto el principal esfuerzo de los investigadores interesados por este problema; sin embargo, la falta de especificidad de los hallazgos en los estudios serológicos (autoanticuerpos no específicos y específicos del oído interno) han obligado a profundizar en estos estudios empleando la citometría de flujo y el análisis de Western blot (12-26). Sin embargo, la ausencia de un marcador específico obliga a la búsqueda de un perfil en el qué apoyar la sospecha clínica, a través de un estudio inmunológico protocolizado, lo que constituye el objeto del presente estudio.

PACIENTES Y METODOS

Hemos estudiado 49 pacientes con sordera súbita (35 hombres y 15 mujeres; edad media 41.7 años, rango, 15-64 años), 23 pacientes con sordera progresiva (9 hombres y 14 mujeres; edad media 41.3 años; rango, 15-69 años) y 12 pacientes afectos de sordera fluctuante (5 hombres y 7 mujeres; edad media 39.7 años; rango, 8-67 años). Catorce voluntarios sanos (9 hombres y 5 mujeres; edad media 36 años; rango, 24-55 años) sin historia de hipoacusia o patología ótica, constituyen el grupo control.

El oído derecho se afectó en 21 enfermos con sordera súbita, 9 con sordera progresiva y 5 con sordera fluctuante. El oído izquierdo estaba alterado en 28 pacientes con sordera súbita, 4 con hipoacusia progresiva y 4 con sordera fluctuante. Una afectación bilateral apareció en un paciente con sordera súbita, diez con hipoacusia progresiva y tres con sordera fluctuante.

Vértigo y/o inestabilidad fue descrito en 25 (51 %) pacientes con sordera súbita, 4 (17.3 %) con hipoacusia progresiva y en los 12 (100%) pacientes con sordera fluctuante.

Una infección del tracto respiratorio superior apareció en 14 pacientes (28.5 %) afectos de sordera súbita.

A todos los pacientes se les aplicó un protocolo diagnóstico que incluye audiometría tonal liminar (ATL), batería inmunológica, microbiología y resonancia magnética (RM). (Tabla 1) (27).

Tabla 1
Protocolo diagnóstico aplicado en pacientes con enfermedad
inmuno-mediada del oído interno (EIOI)

La ATL se realizó en el momento de asistir al paciente, a las 48 horas, 7 días, al mes, y de forma bimensual hasta el año de evolución en el grupo de la sordera súbita. Los pacientes con sordera progresiva fueron evaluados mensualmente durante 1 año, y los casos de hipoacusia fluctuante se exploraron en función de su evolución clínica. Los parámetros utilizados para evaluar la recuperación auditiva, medida un mes después de finalizar el tratamiento, fueron la ganancia auditiva que expresa en dB el cambio en la media de los umbrales auditivos en cinco frecuencias, 250-4000 Hz y la tasa de recuperación auditiva (se calcula al dividir la ganancia auditiva por la diferencia en el nivel auditivo inicial entre el oído afecto y el no afecto y se expresa en %) en los casos de sordera súbita. En los pacientes con hipoacusia progresiva se considera una respuesta positiva al tratamiento cuando existe un incremento medio de 15 dB en tres frecuencias en la ATL o más de un 20% de discriminación en la audiometría verbal (AV). Una ganancia de más de 10 dB en la ATL en 250-4000 Hz y/o de un 15% de discriminación se considera mejoría en la sordera fluctuante.

El estudio microbiológico se realizó en el momento de atención inicial al paciente, durante la fase aguda del proceso, y un mes después, durante la fase de convalecencia, al objeto de objetivar una seroconversión del título de anticuerpos frente a los virus estudiados en los pacientes con sordera súbita (28).

La batería inmunológica fue efectuada antes de la administración del tratamiento protocolizado, que incluye 6-metilprednisolona a la dosis de 1 mg/Kg de peso/día en pauta descendente durante tres semanas. Sólo en el grupo de la sordera súbita se añadió nimodipino, oxígeno, heparina de bajo peso molecular y reposo en cama (29). La administración de dexametasona transtimpánica (Tabla 2) ha comenzado a emplearse recientemente en los casos de mal pronóstico.

Tabla 2
Indicaciones del tratamiento con esteroides transtimpánicos.

La comparación entre los grupos se ha realizado mediante un análisis de la varianza (ANOVA) seguido por el test de comparaciones múltiples Newman-Keuls. En algunos casos, si no se cumple la hipótesis de normalidad (CD8, CD8RO) se utilizó el contraste U de Mann-Whitney. Valorando la tasa de recuperación auditiva con un punto de corte en el 80%, la comparación respecto as los ANA se realizó mediante el contraste Chi-cuadrado de Pearson.

RESULTADOS

La aplicación de la batería inmunológica permitió objetivar la presencia de ANA en 28 pacientes (39.4 %); de ellos, en 17 (35.4 %) afectos de sordera súbita y en 11 (47.8 %) con sordera progresiva. En ninguno de los pacientes con sordera fluctuante se detectaron estos autoanticuerpos (Tabla 3).

Tabla 3
Pacientes incluidos en el estudio

* En un paciente con sordera súbita no se pudo determinar la presencia de ANA.

El análisis inmunofenotípico de los linfocitos de sangre periférica mediante citometría de flujo mostró una población disminuída de células T nativas (CD4RA) en los grupos de sordera súbita y sordera progresiva al compararlos frente a los controles, presentando una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). Así mismo pudo detectarse una reducción significativa de las células T supresoras (CD8 y CD8RO) en el grupo de la sordera súbita cuando se comparó con los casos de sorderas progresivas (Tabla 4). Al comparar los enfermos ANA + con los ANA – en los grupos de sordera súbita y sordera progresiva no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 4
Resultado del análisis inmunofenotípico de los linfocitos de sangre periférica donde se muestran
las medias y entre paréntesis, la desviación típica

Se comprobó una tasa de recuperación auditiva superior al 80% en 21 (43.7 %) pacientes con sordera súbita y una respuesta positiva en tres (13 %) pacientes con sordera progresiva. Sólo pudo objetivarse una mejoría auditiva en tres (25 %) pacientes con sordera fluctuante. No se incluyen en estos resultados los obtenidos con la administración intratimpánica de dexametasona por carecer hasta el momento de un número de casos suficiente para el análisis estadístico. Entre los pacientes con sordera súbita existe una mayor recuperación auditiva en los pacientes ANA+ (52.9 %) frente a los ANA- (38.7%). Dos pacientes ANA+ y uno ANA- del grupo de la sordera progresiva presentaron una respuesta positiva . Ninguno de los pacientes afectos de sordera fluctuante que mostraron una mejoría auditiva presentó ANA (Tabla 5).

Tabla 5
Recuperación auditiva tras la administración de esteroides

Sordera súbita	Tasa de recuperación>80%
ANA + ANA -	9/17 (52.9 %) 12/31 (38.7 %)
Sordera progresiva	Respuesta auditiva positiva
ANA + ANA -	2/11 (18.1% ) 1/12 (8.3 %)
Sordera fluctuante	Mejoría auditiva
ANA -	3/12 (25 %)