REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 

Bernardo Rojas R., MD*

La septorrinoplastia es universalmente reconocida como el procedimiento más complejo y exigente de la cirugía facial plástica. El análisis preoperatorio, la apropiada realización de la técnica quirúrgica seleccionada y el seguimiento cercano del caso, son la base determinante del buen resultado que, como es bien sabido, se inicia con la cirugía, empieza a establecerse hacia el sexto mes y se instala definitivamente cuatro a cinco años después. La comprensión de este largo proceso de curación que conduce al resultado final y que a su vez permite la maduración de criterio al cirujano, parte del conocimiento de las técnicas y de su permanente revisión y actualización, de manera que la activa incorporación de nuevas conductas, se lleve a cabo desde las bases fundamentales de la cirugía, probadas a lo largo del tiempo por nuestros maestros. Sobre un implícito conocimiento del tema por parte del lector, se hará una descripción detallada de la anatomía quirúrgica y sus posibles variables, para finalizar con la descripción de la "técnica básica" en el manejo de la punta nasal, las suturas y los cuidados subsiguientes que conducen a la obtención de los objetivos, en materia de naturalidad, armonía, estética y función.

La punta nasal presenta para su descripción un marco óseo y una estructura central cartilaginosa; conformado el primero por la apertura piriforme del maxilar superior, con su componente central e inferior la espina nasal anterior, sobre la que se apoyan el vómer, el cartílago cuadrangular del séptum y los pies de las cruras mediales (1). La cartilaginosa, representada por los cartílagos alares, sus mecanismos de unión, los músculos que imprimen su movimiento y los tejidos blandos que la recubren.

• La descripción de los cartílagos alares se inicia desde el extremo más inferior de las cruras mediales y pasando por el domo y las cruras laterales, termina con su implantación superior a nivel de la apertura piriforme (figura 1a). En toda su extensión, los alares mantienen una concavidad hacia el vestíbulo nasal entre sus bordes cefálico y caudal, que se encarga de conducir el aire hacia el interior de las fosas, y que varía de intensidad según el territorio siendo, por ejemplo, muy intensa en los domos y las cruras laterales. Regresando al extremo inferior de las cruras mediales, cuyo ancho promedio es normalmente de 3 a 4 mm., éstas se encuentran diastasadas para alojar al séptum caudal y la espina nasal anterior, sobre los que se apoyan en posición variable según el caso, a través de fibras cruzadas musculares y ligamentosas. Desde este primer apoyo, las cruras se dirigen gradualmente hacia adelante y arriba, conformando el ángulo nasolabial y la columela, para después, incrementando su curvatura, estructurar la infrapunta y terminar en el denominado punto débil, que da comienzo a los domos. En una vista coronal (figura 1b), se observa como las cruras mediales inicialmente diastasadas, se acercan entre sí en su recorrido hacia adelante por la columela, para hacer contacto en la infrapunta y separarse de nuevo en grado variable antes de llegar al punto débil. Dada su concavidad vestibular, las cruras mediales mantienen en todo este recorrido, una ligera separación de sus bordes caudales que determina el ancho de la columela y que, hacia la infrapunta, crea además la denominada prolongación caudal de la crura, pequeña extensión localizada medialmente a los denominados triángulos blandos y que determina la forma y el ancho de esta zona de la punta.

Figura 1

• La crura medial termina a nivel del punto débil y el cartílago alar inicia entonces un interesante fenómeno de rotación tridimensional, cambiando su dirección hacia afuera, hacia arriba y luego hacia atrás, para dar origen al domo (Figura 1b). De la misma manera, cambia su forma a expensas de aumentar su ancho. El borde cefálico, se dirige por un corto trayecto hacia arriba acompañando al borde dorsal del cartílago cuadrangular del tabique, para luego curvar hacia atrás, en búsqueda de la apertura piriforme. Así crea una pequeña saliente redondeada, la prolongación medial de la crura lateral, que se une a su homóloga, al séptum dorsal y a la piel, mediante una fijación ligamentosa denominada el ligamento interdomal, segundo apoyo de la punta nasal. Esta unidad así conformada, tiene un extraordinario valor estético a la hora de evaluar resultados. Por tanto, la cirugía nasal que con frecuencia le imprime modificaciones, debe propender no sólo por la creación de una nueva prolongación medial de la crura adecuada a las nuevas circunstancias, sino por la fijación mediante suturas de todos estos elementos en su nueva posición.

• Ahora bien, como ya se dijo la crura lateral aumenta su ancho para alcanzar normalmente de 6 a 8 mm. en la mujer y de 7 a l0 mm. en el hombre. Sin embargo, se hace necesario detenernos un poco más sobre el análisis de ese borde cefálico para decir que, desde su extremo más medial, este borde también se contornea hacia adentro (scroll), para recibir la pestaña que hacia afuera crea el cartílago triangular (returning), y que lo acompañará en todo su recorrido lateral hasta alcanzar su implantación ósea. Este tercer mecanismo, es considerado el factor de apoyo más importante en la posición de la punta nasal y así mismo, el que más incide en su forma y su volumen. Es por esto que comúnmente debe ser modificado en las rinoplastias.

• Entre tanto, el borde caudal de la crura lateral viaja libre en todo su recorrido y también presenta accidentes de importancia. Desde el punto débil, se dirige hacia afuera y hacia arriba, delimitando lateralmente el triángulo blando de la punta, para luego curvar hacia arriba y atrás por el límite entre el lóbulo y el ala nasal acercándose al borde cefálico y creando así la prolongación lateral de la crura lateral (Figura 1a). Finalmente, la crura se asocia con cartílagos sesamoideos y termina implantándose en la apertura piriforme, en su cuarto y último punto de apoyo.

 

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