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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
La metodología diagnóstica viene dada por:
Radiología: donde la Rx simple lateral y A-P de cuello nos puede ser útil. Sin embargo recomendamos la xeroradiografía lateral de cuello donde la imagen de partes blandas se observa mejor.
ENDOSCOPIA
El endoscopio flexible, en el consultorio, es útil en la mayoría de los casos, pero en los niños muy pequeños es difícil observar el espacio subglótico.
La endoscopía bajo anestesia general, hace el diagnóstico definitivo de la Estenosis Subglótica Adquirida, y nos permite determinar el grado, tipo de estenosis y por ende, la conducta a seguir.
CONDUCTA
El primer paso en el tratamiento de un niño, con la vía aérea comprometida con Estenosis Subglótica Adquirida, es el restablecimiento de la misma, mediante una traqueostomía (figura 1 y 2).
La ESA es un problema difícil de resolver. Se demuestra por la variedad de tratamiento propuesto.
Hasta 1974 el tratamiento era conservador, se esperaba que el crecimiento resolviera el problema, ideándose diversas técnicas para disminuir el tiempo con traqueostomía y por ende la morbi-mortalidad.
La terapia de dilatación con o sin infiltración estenoidea, es controversial, aludiéndose la imposibilidad de dilatar el cricoides y la posibilidad de retardar la migración del epitelio superficial.
Las técnicas endoscópicas incluyen: criocirugía, cauterio y el rayo laser de dióxido de carbono, siendo útiles en determinados casos.
Los procedimientos quirúrgicos externos o abiertos son:
a. Hendidura anterior del cricoides;
b. Traqueoplastía con injerto de cartílago (Cotton 1978);
c. Laringotraqueoplastia descrita por Evans y Toode en 1974.
MATERIALES Y METODOS
Se incluyen en el estudio todos los pacientes con diagnóstico de Estenosis Subglótica Adquirida que consultaron al servicio de O.R.L del Hospital de Niños « J.M. de los Rios», durante el período de enero de 1987 a Agosto de 1995.
El protocolo de estudio, incluye: Historia Clínica, haciendo énfasis en la evolución clínica de la estenosis, metodología diagnóstica y tratamiento.
Se practicaron los siguientes exámenes: evaluación radiológica, con xerorradiografía lateral de cuello, Rx de tórax, evaluación endoscópica de las vías respiratorias mediante nasolaringoscopia flexible, laringoscopía directa y traqueoscopia.
METODOLOGIA SEGUIDA EN PACIENTES CON E.S.A
Los pacientes con menos del 30% de obstrucción se dejaban evolucionar sin traqueostomía.
Con más del 30% se realizó traqueostomía más infiltración esteroidea y/o cirugía endoscópica, si no estaba involucrado el cartílago.
Con obstrucción puntiforme o del 100%, con fibrosis condral, se le practicó laringotraqueoplastía.
RESULTADOS
En nuestro estudio, los pacientes que ingresaron con ESA, conformaron una muestra de 80 pacientes
CUADRO No. 1.
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: DISTRIBUCION POR EDAD.
HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
EDAD (AÑOS) NUMERO PORCENTAJE % Neonatos
Lactante
Preescolar
Escolar
TOTAL
4
32
28
16
80
5
40
35
20
100
En el cuadro No. 1, segun el número etáreo hay predominio de los lactantes con un 40% (32), seguido muy de cerca por los preescolares: 35% (28), mientras los escolares tienen una representación menor dada por 16 pacientes (20%).
CUADRO No. 2
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: DISTRIBUCION POR SEXO
HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
SEXO NUMERO PORCENTAJE (%) Masculino
Femenino
TOTAL
50
30
80
63
37
100%
El sexo predominante fue el masculino con 63% en contraposición al femenino con 37%.
CUADRO No. 3
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: PROCEDENCIA HOSPITAL DE NIÑOS
« J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
PROCEDENCIA NUMERO PORCENTAJE (%) Centro
Oriente
Sur
Occidente
Extranjeros
(Colombia)
TOTAL
52
15
7
5
1
80
65
19
9
6
1
100%
De acuerdo a su procedencia el 65% (52) de los pacientes, provenian de la región central de Venezuela.
CUADRO No. 4
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: CAUSAS
DE INGRESO A UTI. HOSPITAL DE NIÑOS « J.M.
DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
CAUSAS NUMERO PORCENTAJE
-Insuficiencia respiratoria-Traumatismo Craneoencefálico
-Problemas neurológicos
-Neumonía
-Miocardiopatía
-Quemaduras graves
-Inmersión
-Peritonitis
-Absceso retrofaringeo-Celulitis suprahioidea
-Edema lingual
-Broncoaspiración
-Cuerpo extraño en esófago
TOTAL
3910
9
4
4
3
3
2
2
1
1
1
1
80
4912
11
5
5
4
4
3
3
1
1
1
1
100%
La intubación endotraqueal prolongada, fué la causa de estenosis subglótica en todos los pacientes estudiados.
De los 80 pacientes estudiados, el 49% (39) ingresó a las unidades de terapia intensiva por Insuficiencia Respiratoria. El 12% (10) por traumatismo craneoencefálico y el 11% por problemas neurológicos (cuadro No. 4).
CUADRO No. 5
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA:
DURACION DE INTUBACION.
HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
DURACION DE INTUBACION NUMERO PORCENTAJE (%) • Menor de 1 semana
• 1-2 Semanas
mayor de 2 Semanas
TOTAL
19
29
40 3
80
32
24
6
100%
El 40% (32) permaneció intubado durante 1 ó 2 semanas; el 36% (29) más de dos semanas y el 24%
CUADRO No. 6
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: PORCENTAJE DE ESTENOSIS HOSPITAL DE NIÑOS
« J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
PORCENTAJE DE ESTENOSIS NUMERO PORCENTAJE (%) Menor del 30%
30% - 60%
Mayor del 60%
TOTAL
10
28
42
80
12
35
53
100%
Al realizar laringoscopía directa, el 53% (42) de los pacientes presentó estenosis subglótica mayor del 50%; mientras que el 35% (28) de los pacientes, la estenosis estaba entre el 30% y el 60% de obstrucción, y en sólo el 12% (10), encontramos una estenosis menor del 30%. (cuadro No. 6).
CUADRO No. 7
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: PAC. TRAQUEOSTOMISADOS
HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
TRAQUEOSTOMIA NUMERO PORCENTAJE (%) No
Si
TOTAL10
70
8013
87
100%
A los pacientes con ESA menor del 30% no se les realizó traqueostomía, correspondiendo al 13% (10) de los pacientes; mientras que el 87% (70), presentaban traqueostomía por estenosis mayor del 30%.
CUADRO No. 8
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: TRATAMIENTO HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
TRATAMIENTO
NUMERO PORCENTAJE (%) • Dilataciones
laringeas
+ infiltraciones esteroideas• Cirugía endoscópica
+ dilatación laringea
+ Infl. esteroidea
• Laringotraqueoplastia
• Observación
TOTAL
44
16
8
10
78
57
20
10
13
100%
El tratamiento empleado en 44 pacientes (57%) fue de dilataciones con infiltración esteroidea intralesional; al 20% (16) se les realizó cirugía endoscópica más dilataciones con infiltración esteroidea. Sólo al 10% (8), se les realizó laringotraqueoplastia por técnica de Evans. Diez pacientes (13%) permanecieron en observación por poseer una estenosis subglótica menor del 30%. Dos pacientes no se incluyeron en el protocolo de tratamiento por haber fallecido. (cuadro No. 8).
CUADRO No. 9
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA: TIEMPO CON TRAQUEOSTOMIA HOSPITAL DE NIÑOS
«J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
TIEMPO DE TRAQUEOSTOMIA NUMERO PORCENTAJE (%) Menor de 6 meses
6 meses - 12 meses
12 meses - 18 meses
18 meses - 24 meses
Mayor de 24
TOTAL7
10
10
11
7
4516
22
22
2
10
100%
De los 70 pacientes traqueostomisados se decanularon 45 que corresponden al 56% de la muestra. La mayoría de dichos pacientes (24%) permaneció con traqueostomía entre 18 y 24 meses, con una diferencia no significativa de los que mantuvieron el traqueostoma de 12 - 18 meses y 6 - 18 meses, representados por el 22% para cada período (cuadro No. 9).
CUADRO No. 10
PORCENTAJE DE ESTENOSIS
SUBGLOTICA AL DECANULAR.
HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
PORCENTAJE DE ESTENOSIS NUMERO PORCENTAJE (%) Meses de 10%
10% - 20%
20% - 30%
Mayor del 30%
TOTAL
28
9
7
7
1
4563
19
15
3
100%
De los 45 pacientes decanulados, al 63% se les retiro el traqueostoma, con un porcentaje de estenosis menor del 10%; mientras que el 19% de los decanulados, estaban entre el 10 y el 20% de estenosis, y el 15% (7) entre el 20% al 30%. Solamente 1 paciente se decanuló espontáneamente, con un porcentaje de obstrucción del 60% (cuadro No. 10).
CUADRO No. 11
ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA:COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA
HOSPITAL DE NIÑOS « J.M. DE LOS RIOS». CARACAS
ENERO 1987 - AGOSTO 1995
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA NUMERO PORCENTAJE (%) • Fístula
Traqueocutánea
• Enfisema subcutáneo
• Infección en cuello
TOTAL
12
4
1
17
70
24
6
100%De los 70 pacientes con traqueostomía, 17 (21%) presentaron complicaciones las cuales fueron: fístula traqueocutánea: 12 (30%), enfisema subcutáneo: 4 (24%), e infección en el cuello: 1 (6%).
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