Reinserción: es la inserción de tejido a partir de un ligamento periodontal viable (12, 13). Regeneración: es la formación de nuevo de tejido que se había perdido por enfermedad y que reestablece la forma y la función del tejido original (12, 13). Algunos investigadores han observado el potencial regenerativo de los tejidos periodontales, a su vez se ha especulado sobre el tipo celular y molecular que debe predominar en el sitio de la cicatrización para que halla una adecuada inducción celular y de los tejidos que finalmente determinará el tipo inserción y reparación (14).

A continuación se describirán las células que han sido involucradas en el proceso regenerativo después de una terapia periodontal quirúrgica.

Células del epitelio: son las primeras en migrar debido a su alto porcentaje de división mitótica y por lo general provienen del epitelio oral. Si éste es el primer tejido que migra hacia la superficie radicular se obtendría un epitelio de unión largo siendo ésta un tipo de reparación clínicamente aceptable debido a la disminución en la profundidad de sondaje (8, 12, 13).

Células del tejido conectivo: la inserción de tejido conectivo promueve la formación de hueso y además actúa como reservorio de células progenitoras del ligamento, hueso y cemento (8,12,13).

Células óseas: como los osteoblastos o los condrocitos provenientes de la matriz ósea del hueso y del periostio o de las dos. Este tejido presenta una tasa de división más baja que los demás tejidos periodontales, si las células óseas arriban primero a la superficie radicular que las células epiteliales o del tejido conectivo se producirá una anquilosis provocando reabsorción de la superficie radicular (8, 12, 13).

Células del ligamento periodontal: los fibroblastos del ligamento periodontal expresados en condiciones favorables de inducción, tienen la capacidad de formar ligamento, hueso y cemento ya que puede diferenciarse en los diferentes fenotipos celulares (8, 12, 13).

Para la regeneración periodontal no sólo se necesitan las células, también se necesita la deposición de una adecuada matriz extracelular y de las interacciones entre ellos, matriz-célula para determinar el tipo de tejido que se formará. En este proceso también están involucradas las moléculas y las proteínas como los factores de crecimiento y los mediadores inflamatorios que hacen que se expresen las diferentes funciones celulares como la migración a través de la quimiotaxis, la diferenciación y la adhesión de cierto fenotipo celular y dependiendo de su expresión se producirá reparación o regeneración (8, 12, 13).

Indicaciones y contraindicaciones (12,13)

Actualmente existen dos maneras de hacer regeneración: introduciendo materiales de relleno dentro del defecto periodontal, para inducir la proliferación coronal de las células del ligamento periodontal y guiando o dando instrucción a células específicas que son parte de los tejidos de soporte, para que inicien el proceso de regeneración. Este es el caso de los factores de crecimiento como la amelogenina que describiremos posteriormente.

DIQUE DE GOMA: se ha observado que en contacto con los tejidos, no muestra ninguna reacción adversa a las cinco semanas. Es muy fácil

de retirar y se lograron buenos resultados, similares a los obtenidos con otras barreras no reabsorbibles, a bajo costo. Presenta problemás de rigidez y difícil de manipular (15). En un estudio se ha demostrado reacciones de hipersensibilidad al látex cuando se utilizó como material para Regeneración Tisular (16). Se ha demostrado que sirve como osteoprogenitor en humanos. Estudios en ratas con defectos mandibulares mostraron en seis semanas una completa formación ósea (17, 18). El dique de goma ofrece poca rigidez para asegurar el mantenimiento de espacio subyacente, puede ser de difícil manipulación y no muestra integración tisular (15). Por las controversias que acerca de él se plantean en la literatura, el dique de goma no está autorizado por la Foods and Drugs Administration (FDA ) como material óptimo para regeneración (19).

POLÍMEROS: dentro de este grupo se encuentra el millipore, el cual debido a su rigidez permite mantener el colgajo alejado de la superficie dental, sin embargo, es frágil y difícil de manejar (19).

POLITETRAFLUOROETILENO: la mayoría de las barreras no reabsorbibles son hechas de Politetrafluoroetileno (PTFE) y Politetra-fluoroetileno Expandido (PTFEE). El primero es un polímero de fluorocarbono con grandes propiedades inertes y de biocompatibilidad, no poroso y no produce reacciones de cuerpo extraño (20). El segundo es químicamente idéntico al primero y exhibe mínima reacción tisular inflamatoria en una variedad de tejidos, tiene microestructura porosa. El más conocido comercialmente es el GORE-TEX, con el cual se han realizado amplios estudios de investigación posee características importantes, viene preformado, esterilizado, suficientemente rígido para que no se adhiera a la superficie radicular, resistente a la fractura y presenta un collar cuya función es dar estabilidad y evitar el ingreso de células de los colgajos quirúrgicos a la superficie radicular para proteger la zona de cicatrización, y que sea repoblada por células del ligamento periodontal (20).

Cortellini, comparó el GORE-TEX con otras membranas: el millipore, el teflón y la combinación de millipore y sartorius. Se encontró que el millipore cumplió su función de barrera pero era muy frágil y difícil de diseñar. El sartorius era más fácil de manejar pero se adhería a la superficie radicular, el GORE-TEX era fácil de manejar, esterilizar, no se pegaba a la superficie radicular y presentaba buena resistencia.

También se han incorporado refuerzos de titanio a las membranas de politetrafluoroetileno mejorando la resistencia mecánica y la proporción de espacio debajo de la barrera y también el mantenimiento de la misma (19, 20).

-Incisión crevicular manteniendo todo el margen gingival, incisiones verticales dos dientes antes del diente a tratar según conveniencia del clínico.

-Levantar un colgajo vestíbulo-lingual de espesor completo, permitiendo un fácil acceso al defecto óseo.

-Realizar un desbridamiento meticuloso de los defectos con instrumentación mecánica, instrumental rotatorio y/o ultrasónico.

-Diagnosticar el defecto y elegir el tamaño de la membrana periodontal, el material debe cubrir por completo el defecto y extenderse como mínimo 4 mm en sentido apical y 2 a 3 mm en sentido apical al mismo. El collar del material debe encontrarse un poco por debajo de la unión amelocementaria. Entonces, el material se fija con seguridad con una sutura tipo cabestrillo.

-Después se emplean suturas tipo interdentales para adaptar los colgajos, desplazando los colgajos en sentido coronal aplicando una tensión leve sobre la sutura.

-Se inicia la administración de un régimen de clorhidrato de tetraciclina u otro compuesto de tetraciclina (250 mg cuatro veces al día durante 1 semana) y enjuagues con clorhexidina al 0.12% dos veces al día también durante una semana.

Si se utilizan membranas no reabsorbibles al cabo de cuatro a seis semanas, es preciso retirar el material periodontal.

Nyman y col., crearon defectos por fenestración en superficies vestibulares en caninos de monos, eliminaron de 2 a 3 mm de hueso y ligamento periodontal y colocaron una barrera (filtros de millipore) en los defectos para prevenir su contacto con tejido conectivo gingival. Los resultados sugieren que la membrana periodontal pudiera ser fuente muy importante de células progenitoras indispensables para la nueva inserción.

Los estudios han demostrado una mejoría en la regeneración de cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal comparados con sujetos de control no tratados con membranas. Además las alteraciones en la curación relacionadas con repoblación de la superficie radicular con tejido conectivo gingival y células óseas fueron reducidas significativamente en comparación con los sujetos de control no tratados con membranas (21 - 23).

Pontoriero y col. (1987) probaron el potencial regenerativo de esta técnica, utilizando membranas de teflón en estudios controlados en humanos que presentaban defectos clase lll en molares mandibulares. Los resultados iniciales de la cicatrización en tres a seis meses revelaron que en los sujetos control el 20% de los sitos de lesión mostraban recuperación clínica completa de los defectos, mientras que en el grupo experimental el 90% de los sitios afectados mostraron desaparición de los defectos anatómicos.