REVISTA DE ODONTOLOGÍA
Regeneración tisular guiada:
bases biológicas y clínicas
1Carlos Martín Ardila Medina
1Odontólogo Universidad Santo Tomás Especialista Prótesis Periodontal CES.
Profesor Cátedra Universidad de Antioquia.
Profesor Cátedra Universidad Cooperativa de Colombia.
Resumen
Esta revisión de la literatura sobre un tema complejo para los estudiantes y el odontólogo general proporcionará conocimientos más claros que le permitirán entender, tomar decisiones, orientar a los pacientes y finalmente remitirlos al especialista para la realización de terapias regenerativas.
El entendimiento de la regeneración tisular guiada y la incorporación de procedimientos para lograrla en la práctica clínica ha cambiado significativamente. Es así como algunos conceptos que se utilizaron en el pasado son reevaluados actualmente, como el uso de acondicionadores de tejidos. Otros son cuestionados y revisados en la literatura constantemente, con el fin de ofrecerle al clínico opciones adecuadas para implementar en los pacientes y lograr resultados exitosos a largo plazo clínica e histológicamente. La regeneración de tejidos es un fenómeno complejo que sucede en una deliberada y ordenada secuencia de eventos que resultan en la formación de cemento, ligamento periodontal y hueso. Diferentes señales pueden aparentemente ser usadas para estimular la producción tisular incluyendo mensajes mitogénicos y factores de diferenciación en la obtención de tejidos duros y blandos. La cadena de eventos celulares incluyen quimiotaxis, proliferación diferenciación y angiogénesis que conducen a una posterior formación tisular. Mientras existe una sólida racionalización para el uso de una gran variedad de factores de crecimiento y adhesión en regeneración de tejidos orales, únicamente un pequeño número están siendo evaluados clínicamente. Muchos tipos de terapias han fallado en evaluaciones preclínicas o han resultado en una limitada capacidad regenerativa.
Introducción
Debido a que la enfermedad periodontal produce deterioro del periodonto, el objetivo terapeútico está encaminado a restablecer su forma y su función por medio de terapia mecánica, quirúrgica o regenerativa. Los procedimientos quirúrgicos para eliminar bolsas periodontales fueron establecidos desde hace más de un siglo, sin embargo, otro tipo de terapias más sofisticadas como cubrir superficies radiculares denudadas no fueron introducidos si no hasta mediados del siglo pasado. La profesión odontológica ha ganado maduración como una disciplina académica, haciendo posible entender el progreso en las ciencias médicas y biológicas, aplicando un enfoque científico para el mejoramiento de la terapéutica periodontal.
El uso de mecanismos para la regeneración y de moléculas reguladoras del crecimiento establece un modelo de ingeniería tisular oral. Estos conceptos son aplicados en la regeneración periodontal y ósea (Bartold, 2000). Los aspectos importantes que tienen un impacto sobre el desarrollo de los procedimientos para la regeneración periodontal son: capacidad óseo-inductiva de los injertos seguido por la producción de derivados óseos y sus sustitutos, histocompatibilidad de la superficie radicular expuesta, el concepto de compartimentos tisulares que conduzcan a la introducción de membranas y la comprensión de los factores de crecimiento y otros mediadores biológicos. La revisión consta de cuatro partes esenciales: fundamento biológico, desarrollo del periodonto, regeneración tisular guiada: conceptos, procedimientos, indicaciones, contraindicaciones, materiales utilizados, técnicas quirúrgicas, y factores de crecimiento: descripción, funciones y su participación en el proceso regenerativo. Esta revisión de la literatura sobre un tema complejo para los estudiantes y el odontólogo general proporcionará conocimientos más claros que le permitirán entender, tomar decisiones, orientar a los pacientes y finalmente remitirlos al especialista para la realización de terapias regenerativas.
Fundamento biológico
La comprensión de la composición celular y sus mecanismos de acción, se enfocaran en este aparte para entender los fenómenos ocurridos durante el desarrollo de los tejidos periodontales y así, aplicarlo para un acercamiento científico al concepto de los eventos celulares y moleculares ocurridos en el proceso regenerativo.
Formación embrionaria de los
tejidos dentales
El primer signo de desarrollo aparece a partir de la tercera semana embrionaria, cuando el epitelio que recubre la cavidad bucal empieza a engrosarse en zonas específicas por el movimiento de proteína a través de células citoplasmáticas; los espesamientos citoplasmáticos ocurren en los bordes infralaterales de los arcos superiores y en los bordes superolaterales de los arcos mandi-bulares donde los dos se unen para formar los bordes laterales de la boca (1-3). El desarrollo embrionario de los dientes primarios y permanentes se realiza en cuatro estadios que son denominados por los rasgos y características de cada uno: iniciación, brote, casquete y campana (1-4).
Estadio de iniciación: comprende todos los cambios que se dan en la lámina dental, desde la invaginación y los cambios morfológicos en el mesenquima y su ubicación específica.
Estadio de brote: muestra sitios específicos de aumentada actividad mitótica que producen brotes dentarios en forma de botón correspondientes a los diez primarios en cada maxilar.
Estadio de casquete (proliferación): en este periodo inicial del desarrollo dentario es ya posible identificar todos los elementos formativos del diente y de sus tejidos de sostén. Hacia el final de la octava semana, aparece el órgano dental. Tiene la función de formar el esmalte del diente, iniciar la formación de la dentina y establecer la unión dentogingival.
Estadio de campana: Las células epiteliales próximás a la papila se desarrollan en una capa de células productoras de esmalte, el epitelio dentario interno. Las células epiteliales a lo largo del filo conductor del germen forman el epitelio dentario externo.
La diferenciación de odontoblastos productores de dentina en la papila dental es iniciada por las células vecinas del epitelio interno.
Desarrollo del periodonto
El periodonto está compuesto por cemento, ligamento periodontal, hueso que rodea al alvéolo y parte de la encía que rodea el diente. Los tejidos de sostén del diente se derivan principalmente del folículo dental, se comentará brevemente los hechos histológicos que conducen a la formación de estos tejidos.
Cementogénesis: el cemento se deposita en la superficie radicular, la vaina radicular de Hertwing crece desde el borde cervical, entre los dos tejidos de la papila dental y el folículo dental, para iniciar la diferenciación de los odontoblastos de la raíz desde la papila dental.
A medida que se forma el esmalte, las fibras colágenas de la dentina, que también se están formando, se depositan inmediatamente contra la membrana basal (5-7).
La membrana basal sobre la cual se apoya la vaina radicular se rompe y las células de la vaina desarrollan perfiles de retículo endoplasmático rugoso y segregan activamente un material que contribuye a la formación de la capa hialina (esmaltoide).
Los cementoblastos se incorporan dentro de el cemento, se deposita rítmicamente en laminillas sucesivas siempre, seguidas de la mineralización. Si los cementoblastos se retiran
hacia el ligamento, se formará cemento acelular, si por otra parte los cementoblastos no se movilizan y quedan atrapados en la matriz que han formado se forma cemento celular (6 - 9).
Formación del Ligamento Periodontal y Hueso Alveolar: el ligamento periodontal se forma inmediatamente después que comienza la formación de la raíz. El desarrollo del ligamento periodontal se da a partir del folículo dental. En su fuente de formación hay una división celular marcada que da por resultado un mayor número de células, las cuales aumentan de tamaño y toman una función fibrilogénica, depositando fibrillas colágenas en el ligamento periodontal (10, 11). Sólo después de que los dientes han estado en función por cierto tiempo, los haces de fibras del ligamento periodontal se engrosan de manera apreciable e incluso se remodelan constantemente. Esta remodelación de los haces de fibras se logra a merced de los fibroblastos (10,11).
A medida que se forma el ligamento periodontal, se deposita nuevo hueso alrededor de los haces de fibras del ligamento en desarrollo contra la pared alveolar (10, 11). A través de la investigación se ha conocido que no sólo son importantes las interacciones entre el epitelio- mesénquima, sino que se expresen factores específicos (factores de crecimiento que estimulan la proliferación, adhesión, migración y diferenciación de fenotipos celulares específicos, durante el desarrollo de los tejidos dentales (7, 8).
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