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EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Dr.
RAMÓN CÓRDOBA PALACIO
Presidente
del Tribunal de Ética Médica de Antioquia
Aclaro la concepción que tengo de que el odontólogo es un médico y por ello voy a utilizar el término médico aunque soy consciente que me estoy refiriendo a odontólogos.
He acostumbrado iniciar con el origen de las palabras. En relación con el consentimiento informado, idóneo o consentimiento del paciente me voy a referir a los aspectos éticos, porque considero que para el profesional lo ético sobrepasa a lo legal. Es preferible ser condenado judicialmente porque cumplí con el deber, que no quedar libre porque no hubo materia para acusarme pero no cumplí con mi deber.
Qué quiere decir la palabra consentimiento?
A nosotros nos llega esta palabra recientemente, pero ya desde 1914 aparece en Estados Unidos un fallo de un Juez Cardozo, que condena a un médico por haber hecho una cirugía en una paciente que no había dado su consentimiento.
Consentimiento es la acción o efecto de consentir. En derecho, es la conformidad de voluntades entre los contratantes, entre la oferta y la aceptación de lo que se ofrece. Y así es que se está viviendo en el área de la salud, pero para yo poder decidir si esa aceptación tiene un fundamento ético tengo que llenar unas condiciones. ¿Qué es consentir?. Es permitir que se haga una cosa, que se realice algo, es creer y tener por cierta esa cosa. El profesional frente a su paciente tiene que darle en forma de que él pueda entender que lo que va aceptar es lo correcto; primera condición.
¿Qué es informar?. Es perfeccionar a uno por medio de la instrucción y de la buena crianza.
Con estos dos conceptos podemos definir que consentimiento informado es la conformidad de las voluntades del paciente y el odontólogo en las decisiones y acciones que el segundo va hacer sobre la persona del paciente.
¿Qué es autónomo?: autónomo es el que goza de autonomía. Y la autonomía es el que puede en un momento dado tomar acciones que no dependen de nadie, sino de sus propios conceptos. Pero hay una concepción de Peregrino, que en el aspecto de salud es trascendente, este Señor dice: es la cualidad que tenemos los seres racionales que nos permite elegir y actuar en forma razonada.
¿Qué es libre?. Libre es la facultad de obrar o no obrar, libre es quien tiene libertad para decidir, pero esa libertad a pesar de todas las concepciones filosóficas, tiene dos aspectos que hay que tener presente: libertad de pensamiento existencialista (libertad de pensar, de expresión, etc.) y libertad para el pensamiento marxista (tengo libertad para comer pero si tengo que comer). Lo segundo es que hay la concepción de que Simón Bolívar, un 20 de agosto nos declaró libres, no, la libertad hay que conquistarla en cada acto humano; yo tengo que decidir ese acto con libertad y si no, no soy libre.
Entonces la decisión del paciente tiene que ser en ese momento, no es la que dio hace veinte años y ahí está por escrito. No, el consentimiento de ver la historia tiene que estar de hoy, así los autores sean creados por ley, porque yo no puedo decidir sobre mi vida una cosa permanente tengo que hacerla acto por acto.
Modelos de atención médica
Hay dos grandes modelos de la atención médica que es la atención odontológica:
- El llamado modelo de beneficencia: Según los historiadores surge desde la creación de la medicina hipocrática. Consistía en que al paciente se le consideraba incapaz de decidir y solamente el profesional de la salud decidía. Históricamente se plantea así, porque en la Grecia Primitiva la fisis y los médicos eran los que sabían de fisiología no en el concepto de buen funcionamiento, sino de la ciencia de la naturaleza, y para los griegos la naturaleza estaba en todas las cosas, en las animadas y en las no animadas. Este modelo es el que se ha aplicado tradicionalmente pero no estrictamente.
¿Qué es beneficencia?. Beneficencia es virtud de hacer el bien. Es hacer algo provechoso para el paciente pero como persona, no buscando su bienestar sino haciendo el bien así vaya en contra de su bienestar.
Entonces aparecieron dos figuras el cientificismo y el tecnificismo, en donde se hacía lo que indicaba la técnica. Por esto, este modelo llegó a llamarse el modelo del paternalismo, porque es el papá imponiéndolo al menor. Tiene obligaciones como comunicación sincera, confidencialidad y fidelidad. En el sistema actual del ejercicio de la odontología esto se ha roto, por lo menos en medicina es francamente roto, porque muchos pacientes no confían todo lo que debieran confiar a su médico, porque esa historia va a otros y se pude prestar a problemas serios, y se nos ha querido cambiar de que la obligación no es con el paciente sino con la EPS.
Pero viene en 1914, lo que les decía de este Juez Cardozo que da este fallo y este fallo llega a juzgar, que si el médico no da ilustración suficiente a su paciente, puede ser enjuiciado en los Estados Unidos como mala práctica. Después viene algo que para mí ha sido aterrador, los derechos humanos proclamados por la National Welter Organization, en 1970 hacen una reunión de los hospitales y les dio a uno de ellos por llamar a los pacientes, y les dieron unos derechos que son reivindicatorios, no son los derechos que proclama Hipócrates en su juramento. Eso lleva a que se vea la medicina y la salud como un bien de consumo, que es un horror. Entonces el profesional de la salud no es alguien que presta un servicio, sino un expendedor que se pone una blusa que dice en la mañana un nombre de EPS, y en la tarde otro nombre. De ahí viene el otro modelo, el de autonomía.
- Modelo de autonomía: tiene como fin moral los intereses del paciente, pero como los ve el paciente. Las obligaciones morales son la información, la confidencialidad y la fidelidad; y las virtudes la veracidad, la ecuanimidad y la fidelidad. Ahí vuelven a unirse estos dos modelos que aparentemente son opuestos. No, querámoslo o no la figura del paciente es la que justifica nuestro ejercicio profesional.
No podemos olvidar que en la profesión nuestra hay dos principios básicos: el amor al hombre por ser semejante a mí y el amor a mi arte porque si no amamos al hombre nos volvemos bárbaros ilustrados, y si no amamos la ciencia nos volvemos charlatanes; en ambos casos desaparece la esencia de la profesión en el área de la salud, dejamos de ser odontólogos para ser teguas o simples chamanes.
Sin embargo, no siempre estos dos principios guían el que hacer del profesional, en toda profesión de la salud, al lado de ese deseo, vocación de servicio puede mezclarse algo un poco más mezquino como el deseo de ser protagonista, el dinero, la fama; eso es sano siempre y cuando no se ponga el bien del paciente por debajo de estos intereses.
Ese paternalismo tiene como condición la limitación intencionada de la autonomía del paciente por el profesional. Es un principio que atropella la libertad y la autonomía del paciente; frente a eso hay otras modalidades que unen las virtudes de los dos modelos.
Este paternalismo ocurre cuando el odontólogo desprecia conscientemente las decisiones verdaderamente autónomas de su paciente; cuando conscientemente o por incapacidad de una adecuada comunicación no es capaz de transmitir a su paciente las posibilidades que tiene frente a lo que él como profesional le está ofreciendo. Nuestros profesionales jóvenes no son capaces de entender el lenguaje del paciente, estamos formando mal a nuestros profesionales porque tienen dificultad de entender el lenguaje del pueblo; y cómo se consigue el consentimiento informado sino puedo informarlo adecuadamente para que él asuma su propia responsabilidad?. Hay que cambiar el sistema educativo de las universidades.
Con este modelo de autonomía, veo algo grave y es que: lo ético se convierte en que sea un contrato bien hecho y no una decisión ética conscientemente aceptada.
Exigencias fundamentales para tener un consentimiento informado
1. Una adecuada información al paciente: Que el paciente la entienda, buscar el lenguaje del pueblo para poder servir al pueblo. Esa información tiene que ser adecuada pero no plena: en el acto libre se dice que se necesita un conocimiento pleno, pero en medicina es imposible decir toda la información odontológica, entonces, simplemente la adecuada, o sea que el paciente se forme la idea sobre lo que se le está diciendo y pueda decidir si lo acepta o no.
2. Tiene que tener el profesional la convicción real de que esa decisión es libre, es decir, sin presiones internar ni externas.
3. La evaluación de la capacidad del paciente: la capacidad de decisión de un paciente no se pierde en toda el área de decisión, porque mañana un gerente de un banco conserva la capacidad de decidir sobre que hacer en el banco, pero puede que no tenga la capacidad de decidir sobre su salud porque es un ignorante en ello, no maneja los conocimientos para poder discernir sobre su salud.
4. Además de las circunstancias anteriores, la ansiedad es otra causa que no deja discernir libremente frente a mi salud, ya que no solo somos razón sino sentimientos; le tenemos miedo al dolor, muerte, sufrimiento. Pero el profesional está obligado a buscar en esa decisión, el justo medio entre lo que es sentimiento y lo que es razón.
Ese consentimiento informado según Peregrino, autor Argentino que ha ejercido su profesión en Europa, dice que para saber si esa decisión es autónoma tenemos que integrarla en la persona, o sea en que ha pensado y que no sea resultado de un miedo.
Para saber más o menos si el paciente si está en sus cabales, este señor nos trae algunas características, que son: la actitud de darse cuenta de la propia situación. Por ello la información idónea, es decirle tanto lo positivo como lo negativo de lo que se está ofreciendo, con una honestidad tremenda.
La segunda es la actitud para comprender la situación. Esto es muy difícil porque se encuentran personas de todas las profesiones inclusive de la misma profesión que no les entienden el lenguaje. Entonces hay que ver si tiene la capacidad para definir, y la capacidad de comunicarse verbalmente.
Los que tratan este tema profundamente dicen que a veces no queda más, que recurrir a un perito que le diga hasta donde esa capacidad no estaba alterada.
Con todas estas dificultades se plantea una nueva modalidad que la han llamado paternalismo débil. Si quedan dudas, honestamente planteadas, de que el paciente ha entendido, o está en capacidad de decidir, o tiene algún otro problema; entonces aparece esta figura de paternalismo débil que trata de unir las virtudes de los dos modelos beneficencia y autonomía.
En el paternalismo débil el odontólogo limita pero no suprime. Limita una autonomía que no era realmente autónoma, por ello debe tratar de convencer pero no imponer.
La aplicación del consentimiento informado es el respeto a la dignidad y a la libertad del paciente. Hay que buscar el bien del paciente sin imponérselo.
La única solución que yo veo es volver a establecer la verdadera amistad médica, volver a recuperar la confianza entre paciente y odontólogo, consciente o inconscientemente. Hay muchos pacientes que van al médico con la intención de mirar que hace mal para demandarlo; y el profesional consciente o inconscientemente se cubre la espalda pidiendo un montón de exámenes inútiles para evitar demanda por mala atención; estamos haciendo una atención de salud a la defensiva, que es la peor atención que podemos prestar.
Estas situaciones de consentimiento informado, pueden omitirse en circunstancias como la urgencia o cuando se declina en otra persona, que puede ser el profesional.
Uno de los problemas que tiene el profesional de la salud hoy es lo que Fiori llama el consentimiento social, que es germen de disensión entre el paciente y el médico. Esto consiste en el aceptamiento social que el paciente tiene cuando exige un trabajo como el que aparece en revistas, publicaciones, y otros.
En el consentimiento informado no podemos dejar la importancia de la historia clínica, porque no puedo dar una información adecuada sino conozco el estado de salud de mi paciente, sus antecedentes; la historia clínica empieza desde la identificación del paciente.
Por eso hay que escribir bien en la historia clínica, porque es el único documento que permite un juicio adecuado sobre la conducta profesional del odontólogo o del demandado. Hay que exigir historias clínicas bien hechas.
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