V ENCUENTRO DE TRIBUNALES DE ÉTICA ODONTOLÓGICA
Bogotá D.C., Noviembre 20 y 21 de 1997

EFECTOS NEGATIVOS DE LA APLICACIÓN DE LA LEY 100 DE 1993 Y SUS CONSECUENCIAS EN LA PRACTICA PROFESIONAL. CASUISTICA

Dr. VÍCTOR HUGO MONTES CAMPUZANO
Magistrado del TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA ODONTOLÓGICA, 
Presidente de la FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANA

Introducción

La intermediación entre el directo prestador de los Servicios de Salud (odontólogo, médico, etc.) y el paciente (hoy usuario o cliente) es tal vez el mayor generador de conflictos hacia el interior de las profesiones de la Salud, con la aplicación de la Ley 100 de 1993 sobre Seguridad Social en Salud. Esta situación que se ha tornado desmotivadora, angustiosa y hasta desconcertante, ocasiona los principales efectos negativos de la implementación de la mencionada Ley y desde el punto de vista ético no será infrecuente ver profesionales de la salud comprometidos en hechos que caigan dentro de la Ley 35 de 1989 y su Decreto Reglamentario 491 de 1990.

Observemos lo siguiente “El odontólogo dedicará a sus pacientes el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su Salud Bucal. Igualmente indicará los exámenes indispensables para establecer el diagnóstico y prescribir el tratamiento correspondiente” (Artículo 8 Ley 35 de 1989).

“La lealtad, la consideración, la solidaridad y el mutuo respeto entre los colegas son los factores esenciales o el fundamento de las relaciones entre los odontólogos.” ( artículo 28 Ley 35 de 1989)

“Las entidades públicas o privadas pueden utilizar los servicios del odontólogo para distintas funciones. La búsqueda o aceptación de cargos estará sujeta a las reglas profesionales, destinadas a salvaguardar la dignidad e independencia del odontólogo, así como también los intereses gremiales o sociales.” ( artículo 37 Ley 35 de 1989)

“Se entiende por ejercicio de la odontología, la utilización de medios y conocimientos para el examen, diagnóstico, pronóstico con criterios de prevención, tratamientos de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y demás tejidos que constituyen el sistema estomatognático” ( artículo 1 literal A Ley 35 de 1989)

“El odontólogo como profesional perteneciente a las áreas de la salud, tiene la responsabilidad de aplicar sus conocimientos en el diagnóstico precoz de las enfermedades de la boca y de las enfermedades generales que presenten manifestaciones orales, valiéndose de todos los medios de diagnóstico que tenga a su alcance.” ( artículo 1 literal I Ley 35 de 1989)

Las anteriores disposiciones y otras de nuestra ley de ejercicio ético y cuya puesta en práctica corresponde a los TRIBUNALES SECCIONALES Y NACIONAL DE ÉTICA ODONTOLÓGICA, cuyos magistrados y abogados asesores están aquí reunidos, inducen a pensar que las entidades creadas por la Ley 100 de 1993 no necesariamente las deben acatar (¿habrá leyes en Colombia de aplicación selectiva?) y también estimulan al profesional acosado, hostigado y apremiado a, por diferentes motivos, caer en una investigación ético disciplinaria.

Me propongo, agobiado por los innumerables y desalentadores comentarios que a diario me hacen colegas, quienes están o estuvieron vinculados al sistema de intermediación creado por la Ley 100 de 1993, traer algunas versiones fidedignas que en el momento que se requiera podrían ser ampliadas y confirmadas, advirtiendo que estas tienen que ver con Entidades Promotoras de Salud EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS, y no necesariamente significa que las aberrantes revelaciones sean común denominador para la totalidad de estas empresas, pero sí para una gran mayoría. Enumeraré los testimonios, la universidad que otorgó el título al interlocutor, su fecha de egresado y el año en que tuvo la experiencia. Los demás datos reposan en mi poder.

Casuística

NARRACIÓN No. 1. Odontóloga. Colegio Odontológico Colombiano, 1981. Laboró en una EPS en 1997 “El 80% de los pacientes en su valoración diagnóstica presenta caries activa en la mayoría de sus dientes. Las obturaciones recurrentes con sintomatología de dolor al frío, al calor o al dulce y las obturaciones un poco desbordantes y desgastadas, con alguna antigüedad, se hacen pulir y se dejan en boca. Hipoplasias e hipercalcificaciones severas no se permiten tratar con restauraciones estéticas y se deben dejar así. El 100% de los tratamientos son incompletos porque no es permitido efectuarle al paciente todos su requerimientos en salud oral. Es decir, existen restricciones para el acto odontológico. No obstante en la historia clínica se hace figurar el “tratamiento finalizado” y los pacientes se van convencidos de haber sido tratados integralmente”.

“Cuando el promedio del costo total de un tratamiento supera los $99.000, debe ser aprobado por auditoria odontológica (para poder iniciarlo) y así hacer una nueva evaluación del mismo plan de tratamiento para exigir disminución del costo, dejando algunas actividades para cuando se produzca el control del tratamiento ( a los seis meses). Lógicamente que esas actividades no hechas oportunamente, como por ejemplo una obturación, la caries que la exigía, a los seis meses llega con necrosis pulpar”.

“Los odontólogos auditores suelen convertirse en verdaderos policías y verdugos de sus propios colegas, decisión que prefieren a la de perder su puesto”.

“Durante seis meses, lapso durante el cual hubo un aumento considerable de usuarios atendidos (58 iniciales y 358 a los seis meses) se trabajó sin auxiliar de consultorio odontológico ni de higiene oral. No obstante me exigen cuatro pacientes por hora para hacer examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento y adaptación del paciente niño. Además para llenar seis formularios por cada consulta”.

“Los biomateriales no son de la mejor calidad, para ahorrar”.

“Finalmente, puedo decirle que la EPS no exige a la IPS adscrita la misma rigurosidad en la calidad del servicio como lo hace al odontólogo examinador, quien solo hizo el diagnóstico y el plan de tratamiento y sirvió de puente entre la EPS y la IPS. Y cuando trata uno de hacer respetar su criterio profesional, es amenazado por la auditoría odontológica diciéndole que lo piense bien, pues tiene más de 500 personas detrás del puesto de uno”.

NARRACIÓN No. 2 Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia, 1992 con especialidad en Gerencia en Organizaciones de Salud. Labora en una IPS, en 1997. Dice:

“Me ordenan no hacer provisionales muy buenos porque el paciente no vuelve. Se me entrega un par de guantes para todo el día, lapso durante el cual debo atender doce (12) pacientes. A un paciente del Seguro Social tuve oportunidad de efectuarle un auto implante, que era el tratamiento indicado. No se podía hacer ya que no figura esta actividad en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Hay que tener en cuenta que este tratamiento no es de rehabilitación sino quirúrgico. No lo pude hacer porque la EPS no podía garantizar nada en caso de una reclamación del paciente. Ante esto, ¿cuáles fueron los problemas para el paciente? Pérdida del diente con exodoncia indicada y también del que tenía indicación de auto implante, ya que al no cumplir una finalidad funcional, más pronto que tarde, se pierde”.

“Los salarios son infelices y se utiliza el sistema de contratación estatal, que modifica la contratación civil. No hay prestaciones sociales, no hay permisos, no hay posibilidad de enfermarse pues hay que reponer el tiempo de incapacidad. Los contratos los hacen para dos, tres o seis meses y cuando más pagan en $1.200.000 por ocho horas diarias a lo cual le descuentan, para retención en la fuente, quedando más o menos $900.000”.

NARRACIÓN No. 3 Odontóloga Universidad Javeriana. 1985 Especialista en Odontología Infantil.

“Están llegando cartas a los consultorios, en las que hacen la oferta de recibir un tratamiento de ortodoncia completamente gratis, por cada diez pacientes remitidos a una clínica, aparentemente especializada”.

“En ocasiones en lugar de carta llega una visita a hacer la misma propuesta y quieren halagar al profesional obsequiándole un espejito de cara, como en los buenos tiempos de la conquista. Otros están ofreciendo viajes de ida y regreso para dos personas, a diferentes destinos, por cierto número de pacientes que se remitan, o la suma de $100.000 por cada tratamiento efectivo que se envíe”.

Hasta aquí el relato de la colega colaboradora. Me pregunto: ¿Cómo podemos catalogar esta modalidad en plena vigencia de la Ley 100 de 1993?. Sabemos que el Plan Obligatorio de Salud no cubre esta especialidad, por lo tanto no podíamos decir que tan indignas ofertas sean producto directo del Sistema de Seguridad Social, pero si me atrevo a comentar que tiene que ver con la situación de angustia que vive la profesión, por causa de este y aquí viene una motivación de mucho valor para incrementar las acciones, que permitan prevenir el que odontólogos caigan en un problema ético estimulado por situaciones que el no propició.

NARRACIÓN No. 4 Odontólogo Universidad Javeriana, 1994. Administrador en Salud. Estudiante de Epidemiología Oral.

“En lo relacionado a formas de pago, algunas IPS ofrecen $600.000 mensuales por tiempo completo; el profesional debe aportar todos los materiales que se requieran. Otras pagan $400.000 libres, por medio tiempo, pero deben intercalar “urgencias”, entre paciente y paciente, dentro de este tiempo. Esto, en la práctica significa que un profesional que labora de 2 a 6 de la tarde generalmente termina su trabajo a las 7 u 8 de la noche por acumulación de pacientes regulares y urgencias; todo por los mismos $400.000 pesitos, ya que no existen horas extras”.

“La utilización de materiales debe ser mínima y su calidad corresponde a los elementos que en el comercio se consiguen más baratos. Se entrega un par de guantes para toda la jornada. La responsabilidad en cuanto al resultado del tratamiento, es del profesional, no obstante todas estas deficiencias”.

“Una conocida entidad cuenta con odontólogos adscritos que sufren las angustias de tener cuentas por cobrar altísimas. Los ortodoncistas decidieron no seguir atendiendo pacientes, pero tuvieron que hacerlo porque la responsabilidad del paciente es de ellos, aunque no les pague la Institución”. (otro problema derivado del sistema, aunque esta especialidad no esta dentro del famoso POS).

“Si un profesional quiere adscribirse a alguna EPS primero debe comprar un “bono” y luego ponerse a esperar pacientes, que para algunos no llegarán; a no ser que muevan palancas, halaguen con regalos a las personas encargadas de administrar el programa y cosas por el estilo. Si no cobran así, estarán condenados a hacer crucigramas y tomar tinto todo el día en sus consultorios”.

“Respecto a IPS, muchos colegas se organizaron, como fue también la recomendación de la misma Ley 100 de 1993, invirtieron grandes sumas e hicieron contratos, de apenas un año de vigencia, con EPS. Se atienden pacientes durante ese lapso llevándolos a un estado satisfactorio de salud. Pero qué pasa? La EPS dentro de un comportamiento utilitarista y desleal, cancela el contrato con la IPS, y los pacientes se los envían a otra IPS con la que contratan, donde, es obvio invertirán menos. Y los colegas de la primera IPS no usufructuarán las ventajas de contar con pacientes con menos necesidades (lo que es muy grave en pagos por capitación)”.

“No hay control en la permanencia de un usuario dentro del sistema, en una EPS que debe ser por lo menor de un año. Entonces las IPS invierten en un paciente y cuando son atendidos, para luego seguir con procesos de mantenimiento de su salud, se retiran (inclusive antes del año)”.

“El pago de las EPS a las IPS, generalmente, es por capitación; más o menos entre 17 y 20.000 pesos por paciente año. Esto representa, irremediablemente, una quiebra para la IPS, porque se especuló en la iniciación de la aplicación de la Ley, que pocos pacientes acudirían a demandar servicios, de tal manera que habría utilidades; esto no fue así, pues la consulta se disparó por dos razones que se adujeron desde el principio: la morbilidad oral en Colombia es alta y los usuarios con un derecho, era lógico pensar que los reclamarían, sobre todo en entidades privadas”.

“Otras EPS pagan por actividades, con tarifas bajas (seguro obligatorio de accidentes de tránsito o SOAT), pero solo cancelan al profesional cuando el tratamiento ha terminado. Muchos pacientes solo van a realizarse parte del tratamiento y no vuelven, entonces el odontólogo empieza todo un calvario administrativo para poder cobrar, incluyendo la búsqueda de los pacientes y yo no sé si les pagan”.

“Así mismo, el paciente al terminar su tratamiento, debe ser evaluado por un odontólogo de la EPS para verificar el tratamiento. Ocurre que el paciente no asiste a ese control y deja al odontólogo con sus cuentas “empantanadas”, siendo los trámites de cobro engorrosos, con excesiva tramitología lo que ocasiona pérdida importante de tiempo del profesional, para recibir los exiguos emolumentos”.

“Por otro lado, quiero referirme a otra agresión que recibe el odontólogo por parte del Estado y del Sistema; no hay consideración para con el profesional; solo exigencias, más y mayores impuestos, requisitos para que hoy sus desoladas clínicas puedan funcionar; ahora los techos tienen que ser lavables y todos los días los burócratas se inventan algo para entorpecer más, como los cursos, por ahora de radio protección. Mientras tanto, encontramos, cada vez más, una pauperización del bienestar del profesional”.

“El Gobierno tendrá que reestudiar la distribución de los aportes de los trabajadores, ya que en sueldos altos, se cotiza la única unidad de pago por capitación UPC, el resto va a la subcuenta de compensación y por consiguiente a la EPS y al paciente, para su atención, le queda muy poco. La idea es que haya una UPC diferencial, según el monto del aporte del trabajador, a quien no se le subirá el aporte; solo se distribuirá mejor”.

NARRACIÓN No.5 Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia 1965. Especialista en Salud Pública

“El SISBEN tiene inconvenientes en cuanto a la clasificación de la población. Algunos que no lo necesitan quedaron dentro del sistema, y otros que lo necesitan, quedaron por fuera, por tener una vivienda modesta, pero sin ningún medio de subsistencia. Los politiqueros, no los de verdad y serios, han sabido utilizar el sistema subsidiado para hacer demagogia y hay una mala clasificación. Las personas inscritas no están recibiendo atención. Si aceptamos que las EPS están mal con el régimen contributivo, mucho más con el subsidiado; por eso los pacientes del SISBEN son atendidos en empresas solidarias del Estado, que aún tienen rezagos de los vicios de antaño”.

“Los pacientes llegan a exigir el mejor tratamiento porque están pagando y no existen normas para los usuarios, que les impidan incumplir los horarios de citas, y trato digno al profesional y su personal auxiliar, llegando al extremo de haber agredido físicamente a un odontólogo. El desconocimiento que los usuarios o “clientes” tienen de sus derechos y deberes, los lleva a pensar que se merecen todo, sin retribuir nada. Se presentan mamás con niños difíciles que pretenden que sean atendidos con anestesia general y como esta opción no esta en el POS, trae como consecuencia un problema. La mala atención siempre se le carga al profesional, pues los pacientes no piensan en la Entidad, con toda suerte de obstáculos al profesional (tiempo limitado, tarifas bajas, salarios de hambre, contratos leoninos, amenazas, etc.) tiene una gran parte en la culpa por fallas en un tratamiento”.