ODONTALGIAS DE ETIOLOGÍA NO DENTAL

* Profesor Asistente, Departamento de Restauración, Colegio de Medicina Dental, NOVA Southeastern University. 3200 South University Drive. Fort Lauderdale, Fl 33328.Telefono: 954-2621908. Fax: 954-2621782

El dolor dental (odontalgia) es un problema común en la población general y aunque estos generalmente son diagnosticados y manejados de una manera simple y rápida, en muchos casos se convierten en una tarea desafiante y frustrante. Esto es debido principalmente a la alta frecuencia de dolores referidos entre las diferentes estructuras de la región orofacial. Adicionalmente, es frecuente que las condiciones que afectan la región orofacial tengan una presentación vaga del dolor, hallazgos físicos equívocos e imprecisos. Por esa razón el clínico debe estar familiarizado con la sintomatología que corresponde a cada patología que pueda afectar la región orofacial. Este artículo tiene como objetivo presentar las condiciones dolorosas de tipo no dental que pueden presentarse como odontalgias.

Dental pain (odontalgia) is a common problem among the general population. Even though, dental pains are diagnosed and managed in a simple and fast way, in many cases it becomes a challenging and frustrating task. This is principally due to the high fequency of referred pain among the different structures of the orofacial region. In addition, it is frequent that orofacial pain conditions have a vague pain presentation and confusing and imprecise findings. For that reason the clinician should be familiar with the symptomatology that correspond to each pathol ogy that can affect the orofacial region. The purpose of this article is to present the nondental orofacial pain conditions that can be presented as odontalgia.

La odontalgia (dolor dental) es una condición con alta prevalencia en la población general y es el principal motivo de consulta que lleva a los pacientes a solicitar atención odontológica. Se estima que en un período de seis meses el 28% de la población experimenta algun tipo de dolor orofacial (DOF), de los cuales el dolor dental representa cerca del 50% 1.

Aunque las odontalgias generalmente son diagnosticadas y manejadas de una manera simple y rápida, en muchos casos se convierten en una tarea desafiante y frustrante. Esto es debido principalmente a la alta frecuencia de dolores referidos que se presentan entre las diferentes estructuras de la región orofacial. Estas estructuras se caracterizan por derivarse de diferentes orígenes embriológicos, una compleja anatomía, una intrincada vascularización e inervación y por la presencia de órganos de sensibilidad especial; esto hace que frecuentemente las condiciones que afectan la región orofacial tengan una vaga presentación del dolor con hallazgos físicos equívocos e imprecisos 2. Esta situación puede fácilmente confundir al clínico y no es extraño encontrar que el diagnóstico diferencial se caracterice por diagnósticos múltiples, imprecisos y sobrepuestos entre sí, de la misma manera que los signos y síntomas. Por esta razón este artículo tiene como objetivo presentar las condiciones dolorosas de tipo no dental que se presentan como odontalgias y sus características más importantes, las cuales pueden ser decisivas para el correcto diagnóstico (Cuadro 1). Una previa revisión de las características generales de las odontalgias dara comienzo a nuestra discusión.

El dolor dental (DD) generalmente se asocia a inflamación pulpar secundaria a caries dental, lo que facilita el diagnóstico. Una vez establecido que el dolor tiene su origen en las estructuras dentarias, el clínico debe diferenciar entre los problemas pulpares y periodontales. Las inflamaciones pulpares (pulpitis) se clasifican en reversibles e irreversibles3. La pulpitis reversible se caracteriza por un dolor pobremente localizado, el cual normalmente se inicia con un estímulo de calor o frío que desaparece cuando el estímulo iniciador es removido. Cuando la pulpa dental no responde adaptativamente a la injuria (generalmente bacteriana) la inflamación pulpar se vuelve irreversible y el dolor puede ser iniciado por un estímulo nocivo o presentarse espontáneamente; a diferencia de las condiciones reversibles, el dolor NO desaparece cuando el estímulo iniciador es removido.

El tejido periodontal también puede ser afectado por microorganismos secundarios a un problema pulpar, o de igual manera el problema pulpar puede derivarse de una infección que se inició en el periodonto mismo. En ambos casos, cuando la región periapical está involucrada, el dolor es provocado por la masticación, oclusión, percusión y sensación de extrusión dental en el área afectada. Generalmente este dolor está acompañado por alteraciones en los tejidos periodontales como cambio de color, inflamación, perdida ósea y en donde las respuestas pulpares no son muy claras, lo cual depende del grado de compromiso pulpar.

El clínico puede utilizar métodos como percusión, pruebas pulpares de temperatura o bloqueos anestésicos, con el propósito de reproducir, aliviar o agravar la condición dolorosa. Las radiografías periapicales pueden ser de gran ayuda para corroborar el diagnóstico de patologías dentales. Si el diagnóstico no es claro es preferible realizar un seguimiento del paciente y no proseguir a instaurar terapias irreversibles a nivel pulpar.

Cuadro 1.
Características generales de condiciones de origen no dental que se pueden presentar como odontalgias

CONDICION	FACTORES INICIANTES DEL DOLOR	TIPO DOLOR	RESPUESTA A BLOQUEOS ANESTESICOS	DROGAS USADAS COMO TRATAMIENTOS DIAGNOSTICOS
DOLOR MIOFASCIAL.	Palpación del Punto Gatillo	Sordo	Positiva	Relajantes musculares
SINUSITIS.	Cambios medioambientales (presión, temperatura)	Sordo, presión	Negativa	Antibióticos
CEFALEAS Negativa Migraña Cluster Paroxismo hemicraneano	Vinos, quesos Sueño Movimiento del cuello	Pulsatil, Palpitánte Lancinante Punzante, pulsatil	Imitrex (sumatriptán), Ergotamine	Antimigrañosas, oxígeno 100% Indol (Indometacine)
NEURALGIA TRIGEMINAL	Palpación zonas gatillo	Eléctrico, punzánte	Positiva	Tegretol (carbamazepina)
NEUROMAS	Palpación del neuroma	Punzante	Positiva	Capsaicina
ODONTALGIA ATIPICA	Factores confusos	Sordo, incomodo	Confusa	Antidepresivos
DESORDENES CARDIACOS	Ejercicios, tensión.	Sordo	Negativa	Nitroglicerina
TUMORES CEREBRALES	Estornudar, esfuerzos	Variable, descriptivo	Negativa	Ninguna
DESORDENES SICOGENICOS	Factores confusos	Variable	Confusa	Variable

El DD generalmente se caracteriza por ser sordo, pulsátil o punzante en la región ipsilateral del diente comprometido, sinembargo a mayor cercanía del diente con la línea media, mayor es la probabilidad de que el dolor se presente bilateralmente. Es importante tener en consideración que cuando se presenta un dolor orofacial de tipo agudo, el DD debe ser descartado; este generalmente se caracteriza por ser pulsátil, interrumpir el sueño, aumentar cuando el paciente se acuesta y con la ingesta de bebidas calientes o frías 4,5.

El síndrome de fractura dental incompleta6 es una condición relativamente frecuente que ocurre con mayor frecuencia en dientes debilitados por restauraciones previas o en personas con historia previa de fractura en otros dientes 7. El diagnóstico en muchos casos es confunso debido a lo difícil que puede resultar la identificación de la fractura, en especial si es vertical. El test de masticación, uso de tintes o trasiluminación son comunmente usados para localizar la fractura 8. El test de masticación es el más frecuentemente usado y consiste en hacer morder al paciente con cada cúspide sobre un instrumento firme. Se espera que al morder sobre la cúspide involucrada se duplique la sintomatología del paciente. Es importante anotar que en muchos casos el dolor se presenta una vez la presión sobre el diente es liberada7. La sintomatología que generalmente caracteriza a esta condición es dolor a la masticación, sensibilidad al frío, calor y comidas dulces, sensibilidad a la percusión y al acuñamiento con cuñas de madera 7.

El clínico que se enfrenta a una sintomatología confusa debe estar alerta para descartar otras condiciones o estructuras involucradas (inclusive otros dientes) que puedan ser la fuente primaria del dolor. En muchas ocasiones el DD es referido a otros dientes o tejidos, esto puede representar cierto desafío para el diagnóstico, debido a que el dolor dental puede variar extensamente y es el único tipo de dolor que puede imitar cualquier dolor conocido en la región orofacial 9. Existen ciertas características que pueden alertar al clínico para sospechar acerca de condiciones de origen no dental que se pueden presentar como odontalgias (cuadro #2) 10-11. Cuando se presenta esta situación, una reevaluación del diagnóstico debe ser considerada, al igual que las opciones terapéuticas para continuar o referir al paciente oportunamente.

Enfrentarse a confusas situaciones diagnósticas de dolor dental pueden llegar a ser frustrantes para ambos, el paciente y el clínico tratante. Generalmente la ausencia de un diagnóstico adecuado termina en tratamientos innecesarios y/o irreversibles. Por tal motivo y sin importar si el clínico está o no familiarizado con el manejo, sí lo debe estar con la sintomatología que corresponde a cada patología que pudiese afectar la region orofacial, debido a lo difícil que resulta diagnosticar algo que no se conoce. De igual manera el clínico debe estar entrenado para el uso de la información que provee una correcta conducción de la historia clínica, la interpretación de las diferentes pruebas diagnósticas (bloqueos anestésicos) y los tratamientos diagnósticos (medicamentos) (Cuadro 1). Por ejemplo un paciente con dolor pulsátil, recurrente en el área maxilar, localizado en un segundo premolar, que no responde a un bloqueo anestésico, pero que si lo hace al uso de Imitrex o ergotamina puede sugerir una migraña o una cefalea tipo cluster (síntomas autónomos generalmente están presentes). Sin embargo si la misma sintomatología se presenta con síntomas autónomos y responde al uso de indometacina, la condición muy posiblemente es un paroxísmo hemicraneano. La única manera de poder entender estas situaciones clínicas confusas, es conocer adecuadamente todas las ópciones diagnósticas posibles. Una presentación detallada de las características de las patologías que se pueden presentar como odontalgias serán discutidas a continuación.

El DMF es una de las condiciones más frecuentemente encontradas en pacientes que padecen síndromes dolorosos y una de las causas más comunes de dolor regional persistente. Se caracteriza por sensibilidad y dolor muscular a la palpación en áreas como espalda, hombros y el cuello. Frecuentemente el DMF es asociado a otras condiciones como las cefaleas de tipo tensional y desórdenes temporomandibulares (DTM) 12,13, los cuales comparten ciertos factores contribuyentes como historia de trauma, disturbios del sueño, hábitos orales, hábitos posturales, stress emocional o sicológico, que hacen que en muchos casos se vuelva difícil el establecimiento del diagnóstico diferencial 14,15. No hay diferencias entre sexos y la literatura reporta que en consulta general de medicina interna el 29.6% de los pacientes se diagnostican con DMF16. Otros estudios han reportado que DMF es el responsable del 85% de los dolores crónicos de espalda y del 55% de dolores de cabeza, cuello y sistema masticatorio17,18. El dolor se caracteriza generalmente por ser sordo, de localización bilateral o unilateral y por la presencia de "puntos gatillo" (PG) en bandas musculares (característica más importante de esta condición). Estos producen dolor a la palpación del punto gatillo duplicando la queja del paciente y/o referiendo dolor a otras zonas distantes (dolor referido). Condiciones como parestesia, problemas gastrointestinales, disturbios visuales y síntomas otológicos pueden estar asociados a DMF18. Cuando el DMF es parte de un DTM, el paciente reporta con frecuencia debilidad, fatiga, rigidez, además de dolor y restricción en el movimiento mandibular. El manejo de este tipo de condiciones tiene un enfoque multidisciplinario que comprende cuidado paliativo, terapia neural, terapia física, terapias de relajación y placas oclusales entre otros 19. La naturaleza de las odontalgias de origen en DMF no es clara y es basada en observaciones empíricas y reportes anecdóticos. Los músculos maseteros, temporales y digástrico anterior son generalmente identificados como los responsables de tener puntos gatillo que refieren dolor a los dientes13. Generalmente la odontalgia referida del DMF no es púlsatil y con períodos de duración más largos que un dolor dental típico. La provocación local o el uso de bloqueos anestésicos en el diente involucrado no altera el dolor. Sinembargo el incremento en la función muscular y la palpación digital del punto gatillo altera la intensidad del dolor dental (el dolor se incrementa o se disminuye con la palpación del PG). Adicionalmente el uso de bloqueos anestésicos en el PG y de spray fríos acompañados de estiramiento sobre el músculo involucrado, alivian el dolor.