No todos los inhibidores de la COX-2 son iguales 

Meloxicam, como todos los otros AINES, incluyendo celecoxib y rofecoxib, está clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de acuerdo con su estructura química, más que de acuerdo con sus propiedades clínicas o farmacológicas[xl]^,[xli]. De este modo, meloxicam pertenece al grupo de los oxicams y, celecoxib y rofecoxib pertenecen al grupo de los coxibs.

Meloxicam es estructuralmente diferente de los otros inhibidores de la COX-2 y trabaja explotando un extenso grado de flexibilidad en la punta del canal de la COX-2[xlii]. Van Hecken y cols.,[xliii] demostraron que meloxicam tiene un nivel significativo de inhibición de la COX-1 y esto puede explicar la ausencia de eventos adversos cardiovasculares[xliv].

El concepto de inhibidores específicos de la COX-2 no es correcto y debe abandonarse[xlv]^{,[xlvi],[xlvii],[xlviii],[xlix]}. Es prudente recordar que con el avance en la inmunología cada día se reconocen más células y substancias que participan activamente en la génesis de las enfermedades auto-inmunes reumáticas inflamatorias que permitirán en un futuro cercano colocarlas en la mira para diseñar nuevas intervenciones terapéuticas[l]^,[li].

De acuerdo con los últimos conocimientos, se ha modificado la clasificación de los AINES según la potencia y selectividad para inhibir las COX de manera preferencial y se ha venido hablando en forma consuetudinaria pero errónea, por una campaña agresiva de mercadeo de diferentes compañías farmacéuticas, de fármacos inhibidores de la COX-1, selectivos para la COX-2, preferenciales para la COX-2 o específicos para la COX-2, basándose en algunos estudios in vitro de laboratorio que utilizan concentraciones diferentes del fármaco que inhiben la enzima en un 50%, estudios con diferentes técnicas, que incluyen sangre total, enzimas recombinantes y células transfectadas; estos estudios no han sido reproducidos universalmente y tienen fallas técnicas que complican su interpretación y no necesariamente reflejan lo que acontece in vivo en el ser humano.

Otro punto fundamental es preguntarse qué tan benéfico es para el organismo la inhibición exclusiva de la COX-2, ya que se sabe que ésta participa en procesos fisiológicos naturales que obviamente se van a ver afectados por estos nuevos tratamientos como son la fertilidad, la ovulación, equilibrio hidro - electrolítico a escala renal, procesos resurtivos a escala ósea, cicatrización de la mucosa gastrointestinal y procesos del SNC, entre otros, y se recuerda también que la COX-1 se ha visto incriminada, de alguna manera, en procesos patológicos inflamatorios, de tal manera que se pensaría que el fármaco ideal sería aquél que no inhiba exclusivamente la COX-2 como el meloxicam (Niflamin^®), que podría de algún modo inhibir algo las COX-1, lo cual, le ampliaría su efecto anti-inflamatorio[lii]^{,[liii],[liv]}.

Revisando literatura reciente y considerando todos los medicamentos anteriormente enunciados, se recomienda ampliamente el uso de Meloxicam (Niflamin^®), por tenerse más experiencia con este fármaco, conociéndose estudios desde 1995, su empleo en más de 100 países, con más de 45 millones de pacientes, con más de 230 tratamientos clínicos que incluyen miles de pacientes con enfermedades reumáticas definidas como la osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, entre otras, con un aceptable perfil de seguridad y sin encontrar evidencia de complicaciones a nivel cardiovascular[lv]^{,[lvi],[lvii]}, con respuesta evidente tanto a escala objetiva como subjetiva, como se demostró recientemente en el estudio IMPROVE¹⁷.

Desarrollo de las Controversias sobre la Seguridad Cardiovascular
y Renal de los Coxibs 

Las controversias acerca de la seguridad cardiovascular y renal de los coxibs llegaron a su punto más alto hacia mediados de 2001 con un artículo publicado por Mukherjee, Nissen y Topol en la revista de la asociación médica americana (JAMA)[lviii]. La publicación causó revuelo tanto en los EE.UU. como en el resto del mundo, ya que, los investigadores realizaron hallazgos que sugieren que los coxibs, celecoxib y rofecoxib, incrementan la tasa de eventos adversos cardiovasculares en los pacientes que reciben dichos medicamentos; por consiguiente, ellos sugieren tener precaución al prescribir estos medicamentos a pacientes en riesgo de morbilidad cardiovascular, mientras que se dispone de suficientes datos que puedan dar una definitiva a este asunto.

Sin embargo, los sucesos habían comenzado antes de la publicación de este estudio; a comienzos de 2001, la FDA obligó a los fabricantes de celecoxib y rofecoxib a colocar en las etiquetas de su producto la advertencia de que estos podían causar eventos adversos gastrointestinales. Los fabricantes argumentaron que sus productos pertenecen a una clase aparte de AINES que disminuyen la tasa de esos eventos adversos y que, por lo tanto, no debían obligarlos a colocar la advertencia; la FDA no soportó estos argumentos y los productos continuaron con la advertencia en su etiqueta[lix].

Mas adelante, a mediados del mismo año, la comunidad médica volvió a estremecerse cuando el asesor experto de la FDA, Dr. Wolfe, descubrió que le habían ocultado los datos completos de un estudio sobre la seguridad gastrointestinal de celecoxib. Luego de esto comenzó una controversia pública entre los investigadores y la compañía fabricante del producto, lo cual condujo a  una investigación de la FDA[lx]^,[lxi].

Retomando el artículo del JAMA, este causó gran revuelo en los medios de comunicación y el público en general[lxii]^{,[lxiii],[lxiv],[lxv],[lxvi],[lxvii],[lxviii],[lxix]}. La comunidad médica, en los meses posteriores a su publicación, también se ha estado pronunciando, en cartas a las mas prestigiosas revistas médico – científicas[lxx],[lxxi] unos a favor y otros en contra. Lo cierto es que hacen falta muchos estudios clínicos que nos puedan dar más luz sobre estos asuntos.

El uso de los coxib, es un importante avance por lo que hay que esperar para sedimentar esta información, adquirir mayor experiencia y terminar de conocer las complicaciones derivadas con su uso como se ha descrito recientemente a nivel cardiovascular. Su utilidad en otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, el síndrome de Barter y en la quimio-prevención del cáncer de colon, le abre una compuerta no menos interesante.

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