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DISCUSION
Manejo
ambulatorio de Cirugía OrtognátIca dE maxilar superior y bimaxllar Dra. Pilar
Rincón Se presenta por
parte de los autores la experiencia a cerca de la práctica de cirugía ortognática
uní o bimaxilar en forma ambulatoria, estandarizando la técnica quirúrgica y
anestésica para permitir una rápida recuperación de los pacientes que
permiten ser remitidos a su hogar con el consecuente ahorro de tiempo y dinero
tanto para la institución prestadora de servicios de salud como para el mismo
paciente. Sin embargo es
adecuado haca algunos comentarios pertinentes a la metodología seguida en el
presente estudio. La primera de ellas corresponde a la posibilidad pequeña pero
potencial de producción de embolismo aéreo debido a la posición de Fowler
exagerada por tiempo prolongado y disminución excesiva de la presión arterial
también por tiempo considerable. (2) La utilización de dos corticoides como la
hidrocortizona y la dexametazona no muestra utilidad precisa pues ambos
medicamentos buscan el mismo efecto y su sinergia no muestra beneficios claros
que el utilizar uno solo de ellos. El uso de una dosis de 8 mg de dexametazona
podría ser suficiente para conseguir los efectos deseados. El uso de
metoclopramida y ranitidina IV en la fase de preinducción también podría
estar cuestionado en pacientes ASA 1 y solo se reservaría su uso cerca de la
terminación de la intervención para aprovechar los efectos antiheméticos de
la primera y mucoprotector gastrico de la segunda pues el paciente podría
permanecer varias horas sin ingesta alimenticia. Algunos autores sugieren el
taponamiento faríngeo transoperatorio con mechas humedecidas para dismunuir el
contenido hemático en estómago y en caso de evidencia de escurrimiento de
sangre a vias digestivas se recomienda aspiración gasfrica al terminar la cirugía
y previa reversión anestésica del paciente. De esta forma se disminuiría en
forma importante el uso de antiheméticos. Los autores en
la en la fase de post-inducción inmediata utilizan dipirona mas un
antiinflamatorio no esteroideo (AINE5), no observandose claridad en su indicación
pues ambos tienen efectos similares y la suma de ellos podrían eventualmente
inducir riesgo adicional al paciente. Es importante
hacer énfasis como los tiempos quirúrgicos cortos mediante el empleo de técnicas
quirúrgicas estandarizadas, influyen notablemente en la rápida recuperación
del paciente haciendo posible que un buen porcentaje de las cirugías ortognáticas
que hasta hace algunos años significaban tiempos quirúrgicos y prolongados y
estancias hospitalarias de mas de 48 horas, tiendan en la actualidad a
convertirse en pacientes ASA 1 en cirugías ambulatorias mejorando la relación
costo — beneficio. cONcLUSIÓN La técnica de
hipotensión inducida asociada a un procedimiento anestésico, es controversial
como medida para disminuir el sangrado durante procedimientos quirúrgicos. Otro
aspecto es que las técnicas anestésicas múltiples existentes para lograr un
plano anestésico adecuado, muestran como efecto colateral disminuciones de las
presiones arteriales medias que pueden ser tolerables hasta un 15% de los
valores basales. El paciente hipertenso coronario, diabético y geríátríco no
tolera adecuadamente disminuciones de sus presiones arteriales medias. En
pacientes jóvenes las complicaciones son raras REFERENCIAS
RESPUESTA
DE LOS AUTORES A LA En
la discusión del consultor el término “fowler exagerado” es inespecífico
y tergiversa el manejo de los pacientes realizado en el presente trabajo. La
posición de cabeza levantada 10 a 20 grados no puede ser tomada como fowler
exagerado y no aumenta el riesgo de embolia aérea. El
término “disminución excesiva de la tensión arterial” transgrede el
objeto primario del estudio que en ningún caso fue poner en riesgo la vida de
nuestros pacientes. La hipotensión inducida manejada en el estudio tuvo la
consideración de ser aplicada a pacientes ASA I y nunca manejando tensiones
arteriales medias inferiores a 50 mm Hg. Esta
técnica está suficientemente documentada como segura en este tipo de pacientes
teniendo en cuenta que no ponen en peligro la perfusión de órganos blancos por
la preservación de los mecanismos de autorregulación (1)(2). Otro tipo de
pacientes como hipertensos, diabéticos, coronarios o geriátricos fueron
excluidos del estudio. El
uso de metoclopramida y ranitidina no está cuestionado en los pacientes ASA I
porque su uso no depende de la consideración del estado físico del paciente
sino de factores de estrés pre y postoperatorio por el tipo de cirugía en
particular; igualmente el momento de su uso en el preoperatorio inmediato o al
finalizar el procedimiento quirúrgico no ha demostrado diferencias estadísticamente
significativas. La
asociación de corticoides es una conducta terapéutica extendida y avalada ya
hace muchos años y se basa en las diferencias farmacocinéticas de las drogas
haciendo que la hidrocortisona por ejemplo inicie su acción antiinflamatoria en
un periodo más corto (1 a 2
horas) después de su aplicación IV que la dexametazona (4 a 6 horas) cuyo
efecto es más sostenido (3), a parte de los efectos antiemetizantes ya
conocidos (4). La
dipirona tiene una potencia antiinflamatoria muy baja con un efecto analgésico
central adecuado; la asociación con otros AINES principalmente el Diclofenac sódico
con un acción antiinflamatoria mucho mayor ofrece un sinergismoimportante sin
comprometer o inducir riesgo adicional en los pacientes (5). El énfasis por último debe hacerse en que el resultado final depende del manejo integral cirujano – anestesiólogo que necesariamente influye en el éxito y posibilidad del manejo ambulatorio de estos pacientes.
REFERENCIAS
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