REVISTA DE GINECOLOGÍA 

En Colombia algunas entidades de salud no autorizan con facilidad los procedimientos laparoscópicos operatorios en ginecología. Posiblemente piensan estar disminuyendo costos al autorizar únicamente intervenciones por Laparotomía y no por Laparoscopia.

Los costos aquí mostrados indican claramente que cuando se tiene en cuenta la incapacidad laboral, la primera opción, para la mayoría de los procedimientos, está a favor de la Cirugía ambulatoria por Laparoscopia. Esto es mucho más obvio con pacientes que tengan ingresos superiores al salario mínimo aquí utilizado, ya que el pago por cada incapacidad es mayor.

Tal vez la razón por la cual algunas personas aún creen que la Laparoscopia Operatoria, en ginecología, es más costosa que la cirugía convencional por Laparotomía, pueda encontrarse en la historia del desarrollo de este tipo de cirugía en nuestro medio, antes y después de la utilización de las técnicas de video.

Cuando se introdujo la cirugía por Videolaparoscopia en Colombia, la experiencia en laparoscopia ginecológica (sin técnicas de video) era muy amplia (10). Sin embargo, la novedad de la introducción de la entonces llamada "cirugía de invasión mínima" destacó principalmente la Colecistectomía por Laparoscopia (11) y después, en ginecología, se hizo mucho énfasis en la Histerectomía por Laparoscopia. Este no fue un buen comienzo en Endoscopia Ginecológica ya que la histerectomía por laparoscopia es una cirugía que requiere gran experiencia y, aún hoy en día, genera controversia (12). Es lógico que en esta etapa los costos de los procedimientos fueran elevados, principalmente por los siguientes factores:

a) Para iniciar este tipo de cirugía las instituciones debían adquirir la totalidad de los equipos, con precios no regulados por una adecuada oferta. Además no había claridad, sobre todo en ginecología, sobre el instrumental específico requerido, lo que ocasionaba compras innecesarias. Lógicamente muchos de estos costos de compra se transladaban al procedimiento, con el fin de recuperar la inversión inicial.

b) Se utilizaban indiscriminadamente, sin mayor criterio de selección, muchos elementos desechables en cada cirugía. Este fenómeno se explica principalmente por la presión de las casas productoras, ansiosas de crear un mercado para sus productos. Obviamente los costos de cada procedimiento podían hasta triplicarse solo por el valor de los elementos desechables utilizados. Debe recordarse que llegaron a ofrecerse hasta costosas ópticas desechables y que en la Histerectomía por Laparoscopia se recomendaba utilizar profusamente instrumental desechable y suturas mecánicas.

c) El inicio de la curva de entrenamiento de cirujanos y ginecólogos hacía que el tiempo quirúrgico fuera mayor, lo que ocasionaba mayor consumo de drogas anestésicas, derechos de sala, etc.

Actualmente en Colombia los costos han bajado porque los equipos se encuentran en casi todo el territorio Colombiano y las instituciones de salud solo deben preocuparse por gastos de reposición. En ginecología se reglamentaron las necesidades específicas en equipo e instrumental (13), evitando así compras superfluas. Además, los elementos desechables se han restringido al máximo, a tal punto que en ginecología solo se contempla el trocar desechable para primera punción como único elemento desechable de uso rutinario (4), indispensable si se desea disminuir al máximo la lesión de grandes vasos. Se encuentran ginecólogos experimentados y certificados que ya han completado su curva de entrenamiento (14), y en muchos casos operan por parejas, disminuyendo tiempos quirúrgicos y complicaciones. Su misma experiencia les permite resistir la presión de las casas productoras, evaluando con ojo crítico las nuevas tecnologías u ofertas presentadas.

Una estrategia recomendable es el equiparar costos entre la cirugía ginecológica por laparotomía o por laparoscopia. Se evita así la tendencia de anteponer el estimativo de los costos a la conveniencia de la paciente.

En Colombia, en el área de la Endoscopia Ginecológica, ya se dio un primer paso para lograr el objetivo de alcanzar costos similares, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada. Esto se puede apreciar en el Manual de Procedimientos y Tarifas del I.S.S. para 1999, donde se incluye un Conjunto de Atención en Salud por Tarifa Integral ("Paquete") para la LAPAROTOMIA GINECOLOGICA (4). El costo total de este conjunto es muy similar al de los Conjuntos de Cirugía Ginecológica Laparoscópica Ambulatoria.

Otra posible razón para que algunas entidades de salud nieguen la autorización de cirugía por laparoscopia es el temor de un número elevado de complicaciones. Sin embargo ya existe suficiente experiencia acumulada que nos indica la seguridad de los procedimientos ginecológicos laparoscópicos cuando son realizados por grupos con experiencia. En este sentido destaca el estudio de Querleu et al (15) en más de 17.000 laparoscopias realizadas en siete centros de Francia, en un período de 4 años. En 8.343 laparoscopias diagnósticas y 9.187 operatorias, las tasas de complicaciones que resultaron en laparotomías no deseadas fueron las siguientes: 1.7/1000 para laparoscopia Diagnóstica; 0.4/1000 para procedimientos menores (Adhesiolisis mínima, ablación endometriosis leve, biopsia o punción ovárica, esterilización tubárica y reproducción asistida); 4.8/1000 para procedimientos quirúrgicos mayores (Adherencias extensas, tuboplastia, suspensión uterina, embarazo ectópico, salpingitis y endometriosis moderada o severa); 8.9/1000 para cirugías avanzadas (Histerectomía, anexectomía, miomectomía, uretrocistopexia y linfadenectomía). Ocurrió una muerte en el grupo de cirugía mayor, ocasionada por trauma con trocar a un gran vaso. Esta frecuencia de lesión vascular mayor concuerda con la cifra aproximada de un caso por cada 20.000 laparoscopias (16).

La mortalidad reportada está entre 4 a 8 pacientes por cada 100.000 laparoscopias (de todas las clases) (16,17). Vale la pena anotar que en Estados Unidos hasta un tercio de las muertes asociadas con laparoscopias se ha atribuido a complicaciones anestésicas, especialmente con anestesia general sin intubación de las pacientes (16).

En síntesis, creo razonable concluir que actualmente en Colombia la primera opción quirúrgica para la mayoría de la patología ginecológica benigna intraabdominal, debe ser la Laparoscopia ginecológica operatoria, siempre y cuando se pueda realizar en condiciones adecuadas (13,14), y de manera ambulatoria. Esto se explica por las ventajas que representa para la paciente el acortamiento de la incapacidad, la baja frecuencia de complicaciones (con ginecólogos experimentados y certificados en este tipo de cirugía); por la disminución en costos globales para cada intervención, y porque al convertir un gran número de procedimientos que antes requerían laparotomía en cirugía ambulatoria, permite un manejo más racional de las camas hospitalarias para patologías y cirugías que sí ameritan hospitalización.

1. Broussard T., Mckernan J., Laws H. Horizons in Endoscopic Surgery. En: Braverman M., Tawes R., eds. Surgical Technology International II. 1ª. ed. San Francisco, California. Editado por Surgical Technology International 1993; 37-39

2. Nava R., González E. Indicaciones, contraindicaciones y limitaciones de la cirugía laparoscópica. Ventajas y desventajas. En: Nava R., Molina A., eds. Endoscopia Quirúrgica Ginecológica. 1ª. Ed. México: Mcgraw-Hill Interamericana Editores S.A.; 1997: 11-15.

3. Future Directions. En: Gomel V., Taylor P., eds. Diagnostic and Operative Gynecologic Laparoscopy. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, inc.; 1995: 310-312.

4. Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo número 209 de 1.999. Diario Oficial No. 43567, Abril 30, 1999.

5. Ministerio de Salud. Manual de Tarifas y Procedimientos. Decreto 2423 del 31 de Diciembre de 1996. (S.O.A.T.).

6. Relative Value Units and Current Procedural terminology Codes. En: Hulka J., Reich H., eds. Textbook o Laparoscopy. 3rd. Ed. New York, New York: W. B. Saunders Company; 1998: 525-527.

7. Azziz R. Advantages and Disadvantages of Operative Endoscopy. En: Azziz R., Alvarez A., eds. Practical Manual of Operative Laparoscopy and Histeroscopy. Springer Verlag. New York, inc. 1992: 1-6.

8. Abascal A., Pérez A., Méndez F. Estudio de costo beneficio, costo eficiencia y costo financiero de la cirugía endoscópica. En: Nava R., Molina A., eds. Endoscopia Quirúrgica Ginecológica. 1ª. Ed. México: Mcgraw-Hill Interamericana Editores S.A.; 1997: 58-60.

9. Johns A. Cost Effectiveness and Laparoscopic Surgery. En Adamson D., Martin D., eds. Endoscopic Management of Gynecologic Disease, Philadelphia, Pennsylvania: Lippincort-Raven Publishers; 1996: 415-419

10. Medina J. Historia de los comienzos de la laparoscopia en Colombia. Rev. Col. Ginecol.1.997; 48: 75-78.

11. Patiño J. et al. La colecistectomía Laparoscópica. Triv. Med. 1992; 85 (6): 237-246.

12. Hulka J., Reich H. Laparoscopic Histerectomy. En: Hulka J, Reich H., eds. Textbook of Laparoscopy. 3rd. Ed. New York, New York: W. B. Saunders Company; 1998: 363-379.

13. Manual de Reglamentación en Endoscopia Ginecológica. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Santafe de Bogotá: 1997.

14. Argüello R. Entrenamiento y certificación en endoscopia ginecológica. Rev. Col. Ginecol. 1998; 49: 111-114.

15. Querleu D., Chevallier L., Chapron C., Bruhat M. Complication of laparoscopy surgery. A French multicentre collaborative study. Gynaecol. Endosc.1993; 2: 3-6.

16. Survey Data: Mortality and Morbidity. En Hulka J, Reich H., eds. Textbook of Laparoscopy. 3rd. Ed. New York, New York: W. B. Saunders Company; 1998: 505-511.

17. Newton M. Complications of abdominal operations. En Newton M., Newton E., eds. Complications of Gynecologic and Obstetric Management. Philadelphia, Pennsylvania: W. B. Saunders Company; 1998: 143-174.