Adherencias pélvicas postquirúgicas

* Ginecóloga y Obstetra. Profesora del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad de Antioquia. Medellín.

Cada día se profundiza más sobre el estudio de diferentes métodos que puedan contribuir a disminuir la aparición de adherencias pélvicas postquirúrgicas, ya que estas se asocian a gran morbilidad y a altos costos desde el punto de vista económico.

Teniendo en cuenta que la cirugía ginecológica es una de las principales causas de formación de adherencias, el objetivo del presente artículo es presentar una revisión de la literatura analizando la fisiopatología de la formación de adherencias y de los diferentes métodos que han sido utilizados y de los que se están estudiando para su prevención.

Every day we know more about the different methods that lower the incidence of postsurgical pelvic adhesions, since those are associated with a high morbidity and costs.

Realizing that gynecological surgery is one of the main causes in the genesis of adhesions, the objective of the present paper is to review of literature concerning the formation of adhesions' phisiology and the different methods used to prevent them.

Los esfuerzos hacia la prevención de las adherencias pélvicas se han ido haciendo cada día mayores debido a la gran morbilidad y a los altos costos que conllevan. En Estados Unidos durante 1988 se invirtieron $254.9 millones de dólares en hospitalización de pacientes que consultaron por dolor pélvico y requirieron adhesiolisis para su tratamiento, además se invirtieron $925 millones de dólares en honorarios médicos, para un total de $1.179.9 millones de dólares, sin tener en cuenta las pérdidas debido a la incapacidad laboral que de ello se generó (1).

Teniendo en cuenta que la cirugía pélvica ginecológica es uno de los principales predisponentes para la formación de adherencias, el objetivo de este artículo es hacer una revisión de los eventos fisiopatológicos que llevan a su formación, de los métodos utilizados para su prevención y de lo que se vislumbra hacia el futuro en este aspecto.

Las adherencias peritoneales son bandas fibróticas anómalas de diverso grado de rigidez que conectan superficies de tejidos que normalmente se encuentran separados en la cavidad peritoneal (2). Se encargan de localizar la reacción inflamatoria cuando hay infección o cuerpo extraño y transportan oxígeno al tejido isquémico en caso de fallas en la técnica quirúrgica de una anastomosis intestinal (3).

La edad de las pacientes que consultan por bridas sintomáticas varía entre los 25 y los 50 años y es más frecuente en mujeres de raza negra. Pueden presentarse hasta en un 97% de las pacientes a quienes se les ha realizado cirugía pélvica, de estas, un 3% a un 6% requerirán manejo quirúrgico por obstrucción o dolor. De las pacientes a las que se les realiza adhesiolisis por dolor, un 60% a un 90% presentan mejoría sintomática, pero posteriormente reaparecen síntomas atribuibles a éstas en un 30% de los casos. (4) Los principales problemas asociados a adherencias pélvicas postquirúrgicas son el dolor pélvico crónico (20% a 50%), la obstrucción intestinal (49% a 74%) y la infertilidad (15% a 20 %). (1) La mortalidad relacionada a las bridas sintomáticas varía entre un 6% a un 11% y se le atribuye a las complicaciones secundarias a la obstrucción intestinal, a su tratamiento y al procedimiento de adhesiolisis como tal. (2) La principal causa de adherencias es la cirugía previa (70% a 95%), siendo las cirugías más implicadas las realizadas por peritonitis generalizada, adhesiolisis, endometriosis y tumores ginecológicos. 5% a 9% de las bridas son de origen congénito y menos del 1% son idiopáticas (4).

Ray y colaboradores encontraron 303.836 hospitalizaciones por procedimientos relacionados a adhesiolisis durante 1993, un 1% del total de hospitalizaciones en Estados Unidos. El promedio de días estancia fue de 9.7 y el costo promedio por paciente fue de $22.000 dólares. El costo de las cirugías realizadas por infertilidad asociada a bridas fue de $166.9 millones de dólares durante el mismo año. En 1994 el costo total de los procedimientos relacionados a adhesiolisis fue de 1.3 billones de dólares (5).

Para prevenir la formación de adherencias peritoneales es importante tener una adecuada técnica quirúrgica, manipular cuidadosamente los tejidos, realizar una hemostasia selectiva, utilizar suturas adecuadas preferiblemente de tipo sintéticas y absorbibles, no emplear un tiempo quirúrgico mayor de 120 minutos, no usar gasas en el secado, ni aun húmedas, no suturar el peritoneo y evitar el residuo de talco en los guantes quirúrgicos. Sin embargo, aunque se tomen en cuenta todas estas precauciones no es posible prevenirlas en todos los casos. Actualmente se usa polvo de harina en vez de polvo de talco para los guantes, medida que ha demostrado disminuir la incidencia de adherencias (6).

El peritoneo de manera característica comienza a regenerarse mediante siembras de aglomerados de células mesoteliales en el área denudada. La multiplicación y migración de las células mesoteliales de los márgenes de la herida contribuyen al proceso de regeneración, pero no son el evento principal. Figura 1. El tiempo que toma el proceso de regeneración del mesotelio varía entre 3 y 8 días y está relacionado con el área de la lesión. (7) Inicialmente se presenta una reacción inflamatoria con el consiguiente depósito de fibrina, exudado inflamatorio y neovascularización, luego hay una invasión de fibroblastos y factores del crecimiento, formación de colágeno y maduración del mismo y por último la aparición de adherencias fibrosas. (8) Figura 2.

Figura0018i01
Recubrimiento peritoneal del área
denudada. flecha llena: superficie
peritoneal. flecha abierta: borde de
lesión de peritoneo. cabeza de flecha:
islotes de células mesoteliales

Figura 0018i02
FisiopatologIa de la formación de
adherencias

DAÑO PERITONEAL

REACCIÓN INFLAMATORIA

DEPÓSITO DE FIBRINA

NEOVASCULARIZACIÓN

FIBROBLASTOS Y FACTORES DEL CRECIMIENTO

COLÁGENO

ADHERENCIAS

El evento etiológico es la injuria peritoneal, lo que genera una respuesta cicatricial que conduce a la formación de bridas. Dicha injuria puede deberse a un trauma quirúrgico, trastornos inflamatorios, procesos infecciosos, infiltración neoplásica, isquemia o irradiaciones. La fibrina se acumula en el sitio de la lesión y favorece la adherencia de otras estructuras cubiertas por peritoneo. La lisis de los depósitos de fibrina es una propiedad fisiológica de las superficies mesoteliales normales. La fibrina se lisa por acción de la plasmina. El Activador del Plasminógeno, liberado por células mesoteliales, convierte plasminógeno en plasmina y esta lisa la fibrina convirtiéndola en productos que son luego absorbidos por el peritoneo. Durante el reparo mesotelial la acción del Activador del Plasminógeno es inhibida por la producción de citoquinas en la superficie peritoneal, lo que determina la formación de adherencias fibrinosas iniciales. Si la inhibición de la actividad fibrinolítica es prolongada, se pueden formar adherencias fibrosas permanentes. La disminución de la actividad del Activador del Plasminógeno comienza en las primeras 6 a 12 horas posteriores a la injuria y su recuperación toma 3 o 4 días, llevando luego a la lisis de la fibrina y a una cicatrización libre de bridas. Cuando se reactiva dicha enzima, la actividad fibrinolítica del peritoneo regenerado aumenta. Es así como el control del sistema fibinolítico de las superficies mesoteliales es un factor importante en la prevención fisiológica de la formación de adherencias (9).

La pérdida de la capa superficial de fosfolípidos del peritoneo puede hacer parte de la patogénesis de las adherencias, ya que actúa como lubricante entre las superficies previniendo su formación, además, el uso de fosfatidilcolina ha demostrado experimentalmente disminuir la aparición de ellas (10).

Soluciones cristaloides tipo Lactato Ringer o Solución Salina se han utilizado para evitar la formación de adherencias postquirúrgicas, sin embargo, los estudios han lanzado resultados contradictorios (11). Los cristaloides se absorben de la cavidad peritoneal a una velocidad de 35 ml/hora lo que indica que si se instilan 200 ml, que es el volumen habitualmente utilizado, sería absorbido en 6 horas y el proceso de reepitelialización se demora mucho más que esto.

Los antiinflamatorios tanto esteroideos como no esteroideos limitan la respuesta inflamatoria al trauma en el sitio quirúrgico disminuyendo la formación del exudado fibrinoso. Los resultados de estudios experimentales con el uso de corticosteroides han sido bastante desalentadores, además de sus propiedades farmacológicas, la inmunosupresión y el retardo en la cicatrización limitan su utilización postquirúrgica. Cohen y colaboradores (11) encontraron una disminución significativa en la formación de adherencias utilizando soluciones intraperitoneales que contenían esteroides, sin embargo otros investigadores no han replicado estos hallazgos. Querleu y colaboradores (12) han informado beneficios utilizando dexametasona en pacientes a las que se les realizó microcirugía por infertilidad y a las cuales se les hizo laparoscopia de segunda mirada 3 - 6 meses después. La razón por la cual los esteroides no han comprobado ser benéficos de manera certera pudiera ser que el proceso inflamatorio inicial que se presenta con el trauma peritoneal simplemente sobrepasa la respuesta terapéutica a las dosis que han sido empleados, pero si se aumentan sus dosis, se aumentan a la vez sus efectos indeseables.

Los antiinflamatorios no esteroideos actúan alterando el metabolismo del ácido araquidónico, la actividad de la ciclooxigenasa y la formación de sus productos terminales: tromboxanos y prostaglandinas. Golan y colaboradores (13-14) encontraron que la adición de prostaglandinas F2 alfa y E2 a la cavidad peritoneal de ratas aumentaban la formación de adherencias en el sitio del trauma. En varios modelos animales se demostró el efecto benéfico de los antiinflamatorios administrados por vía sistémica (oxifenbutazona e ibuprofeno) en la prevención de su formación, sin embargo no todos los estudios han logrado demostrar lo mismo. Otros han encontrado que la administración intraperitoneal de antiinflamatorios puede disminuir la formación de adherencias, el problema es que no se ha hallado hasta el momento el vehículo adecuado para su liberación y en áreas desvascularizadas e hipóxicas, que es donde la formación de bridas es mayor, los antiinflamatorios administrados de manera sistémica no llegan (15).