REVISTA DE GINECOLOGÍA 

Técnicas

Instrumentación
Los laparoscopios tradicionales están construidos de una serie de lentes de vidrio rígidos o lentes en varilla ensamblados entre sí. Estos están circundados por una camisa metálica, incorporan haces de fibra óptica para conducir la luz. Los laparoscopios de este tipo tienen un diámetro que varía de 5 mm. a 12 mm y pueden incluir un canal operatorio.

Tabla 3
Usos potenciales de la micro laparoscopia bajo anestesia local

Refinamientos en la tecnología de fibra óptica han permitido la creación de laparoscopios en los cuales el elemento óptico está constituido por haces de cables de fibra óptica fundidos. Estos telescopios modernos de fibra óptica pueden tener de 10.000 a 30.000 fibras ópticas de imagen así como haces adicionales para transportar la luz. Los telescopios de fibra óptica de este tipo tienen un rango de 25 a 27 centímetros de longitud y un campo de visión de 60° a 75°.

Los micro laparoscopios actuales tienen una visión directa de 0°, y su diámetro externo varía de 1 mm a 4 mm. Ciertos micro laparoscopios incorporan una camisa rígida a la cual se fijan para permitir una inserción directa, lo cual aumenta su diámetro externo real.

Hemos observado una disminución dramática de la calidad y agudeza de la imagen con telescopios de un diámetro menor de 2 mm. Dependiendo del diseño, estos laparoscopios de fibra óptica pueden ser igualmente durables y fuertes como los telescopios rígidos

Actualmente tenemos a disposición instrumental de 2 mm de diámetro para micro laparoscopia. En nuestra experiencia, los accesorios más usados son un palpador de punta roma y una pinza. Con las micro pinzas hay que tener cuidado al utilizarlas, pues sus pequeñas quijadas pueden trasmitir una gran fuerza al tejido y producir laceración de éste al ser aplicada en forma incorrecta la pinza. Existen también micro tijeras, sin embargo a la fecha todas son reusables y pierden su filo con el mínimo uso.

La gran limitación en instrumental de micro laparoscopia es la fuente de energía para hemostasia. En la actualidad hay varios prototipos de equipos para corriente unipolar o bipolar, pero su tamaño pequeño limita su utilidad, cuestionándose la seguridad y el costo beneficio del procedimiento en una oficina.

Además de un laparoscopio (miniaturizado o de tamaño estándar), se requiere el siguiente equipo para la laparoscopia oficinal.

1. Video cámara y monitor
2. Fuente de luz
3. Instrumental auxiliar y de equipo de acceso
4. Mesa que de posición de Trendelenburg
5. Equipo de resucitación
6. Equipo para aplicación intravenosa de medicación
7. Ayudante quirúrgico entrenado así como una persona encargada de monitorizar los signos vitales de la paciente, y de administrar sedación intravenosa.

Anestesia

Tradicionalmente se ha pensado que la laparoscopia es un procedimiento que requiere anestesia general. Muchos argumentos se han dado para sustentar esto.

1. La anestesia general se requiere para un control adecuado del dolor intra operatorio
2. La creación del neumoperitoneo compromete el desplazamiento del diafragma y obliga a la intubación para una ventilación mecánica, para asegurar una adecuada ventilación
3. Es necesaria para paralizar el paciente y así evitar movimientos intra operatorios y lesiones inadvertidas.
4. Es necesaria para realizar una ventilación mecánica que permita limpiar el CO₂ absorbido del neumoperitoneo.

Todos los argumentos anteriores son basados en anécdotas y especulaciones y no en datos reales.

La realidad es que hay una historia larga que sustenta la seguridad, factibilidad, y ventajas de la laparoscopia bajo anestesia local que refutan los argumentos anteriores (22-26).

La mayoría de los procedimientos bajo anestesia local que ha sido reportado fueron realizados con algún grado de sedación intravenosa (IV) adicional a la anestesia local (19, 22-23, 27).

En estos reportes, el término de anestesia local es usado liberalmente para diferenciar el procedimiento de aquellos realizados bajo anestesia general, aún si son complementados con agentes intravenosos (IV). La consideración principal del uso de sedación intravenosa consciente es la capacidad del paciente de estar alerta y de dar respuesta. Cuando se hace esto, el paciente podrá en forma independiente conservar la integridad de su propia vía aérea y mantener una ventilación adecuada. En contraste, con la anestesia general, hay una pérdida parcial o total de los reflejos protectores, incrementándose dramáticamente el riesgo de los procedimientos.

La laparoscopia se puede realizar usando estrictamente anestesia local; sin embargo, ésta resulta en una disminución de tolerancia en la medida que se aumenta el tiempo quirúrgico.

Históricamente, laparoscopia bajo estricta anestesia local (usando instrumentos de tamaño tradicional) se ha limitado a un tiempo quirúrgico de 10 a 15 minutos antes de que el paciente comience a presentar molestias que limiten el procedimiento.

Premedicación y anestesia local

Una vez se decide realizar una laparoscopia oficinal, la enfermera escolta a la paciente al sitio designado para realizar el procedimiento y hace que se coloque sobre la mesa de cirugía en posición de litotomía dorsal, con sus pantorrillas sobre los estribos de la mesa quirúrgica, luego se canaliza una vena periférica con una aguja No 18, conectada a una Dextrosa en solución salina al 5%. (La línea intravenosa no se usa de rutina a menos que se desee para una sedación adicional. Al mismo tiempo la enfermera coloca a la paciente todos los elementos para medir presión arterial, cables para ECG y pulso oximetro.

A cada paciente se le da una premedicación intramuscular antes del procedimiento, la cual incluye atropina y 0,4 mg y diazepam, 2,5 mg

La anestesia local incluye 1) un bloqueo de un campo periumbilical utilizando una combinación de bupivacaina (marcaina) 10 ml, y lidocaína (xilocaína) al 1%, 10 ml. 2) un bloqueo paracervical usando lidocaína al 1%.

El bloqueo paracervical disminuye la posibilidad de reacción vasovagal.

Si al paciente se le va a realizar ligadura tubárica, a cada tuba individualmente se debe rosear antes con 5 ml. de lidocaína al 1%.

El cirujano realiza la parte abdominal y el asistente la parte vaginal simultáneamente. El asistente prepara la vulva y vagina con una solución de yodo y drena la vejiga, realiza el bloqueo paracervical.

Bloqueo paracervical

El bloqueo consiste en inyectar la solución anestésica alrededor del tronco nervioso, a cierta distancia de la zona que se desea anestesiar. Para ello, se debe pinzar el labio posterior con unas pinzas de Pozzi e inyectar a nivel de la inserción vaginal del labio posterior a 1,5 cm de la línea media, de cada lado, exactamente en el lugar de implantación de los ligamentos útero sacros, la aguja no debe profundizarse mas de 2 cm, inyectándose de 5-6 ml en cada lado esperando de 3-4 minutos para alcanzar su efectividad (28) Fig. 1.

Figura 0017i01
INFILTRACION PARACERVICAL

Bloqueo de la pared abdominal

Utilizando la mezcla de anestésico descrito antes se infiltra la piel inmediatamente debajo del ombligo, para lo cual utilizamos una aguja de pequeño calibre, luego de esto cambiamos a una aguja número 20 ó 22 para infiltrar la pared abdominal que levantamos con la mano. La infiltración se inicia en un ángulo de 45 grados con relación con el ombligo y se debe dirigir hacia el útero, luego en un trayecto hacia la izquierda en 45 grados se inyectan de 3 a 5 ml., y luego hacia la derecha en un ángulo de 45 grados se inyectan otros 3 a 5 ml. de anestésico, de esta forma se establece una área anestesiada que bloquea los nervios de la pared abdominal en el sitio de inserción del trocar asegurando que el procedimiento sea confortable (21) Fig. 2.

Figura0017i02
BLOQUEO DE LA PARED ABDOMINAL

La experiencia le permitirá al médico determinar qué tan profunda debe ir la aguja y qué tanta cantidad de anestésico debe dejar en cada nivel.

Procedimientos específicos

Tanto la laparoscopia bajo anestesia local como la micro laparoscopia requieren de una gran pericia. No es suficiente tener una excelente trayectoria en laparoscopia avanzada para tener éxito es esta nueva técnica por tanto recomendamos a los nuevos practicantes en este campo seguir un programa de educacional formal.

Nosotros realizamos la laparoscopia oficinal bajo anestesia local en una oficina dedicada a procedimientos. El equipo de video y de insuflación esta localizado en un carro tradicional de una sala de cirugía. Colocamos dos mesas adyacentes al paciente, una para el equipo vaginal y otra para el abdominal. Al paciente colocado en posición de litotomía dorsal, le preparamos la vagina y perineo con una solución antiséptica. Después realizamos el bloqueo paracervical e insertamos el manipulador uterino (cánula de Rubin).

El abdomen es preparado con una solución antiséptica, cubriendo el área quirúrgica con campos estériles. Después hacemos un bloqueo del área periumbilical. Esto permite la inserción de un trocar de insuflación sobre la aguja de Veress. Esta aguja de Veress pasa a través del centro de la camisa, la cual incluye un puerto de insuflación. El conjunto aguja de Veress más camisa, es insertada de igual forma que la aguja estándar de Veress.

Luego el abdomen es insuflado con CO₂ hasta crear una ventana visual adecuada. En total insuflamos de 0.5 a 2 litros aunque en algunos casos hemos llegado hasta 6 litros.

Un segundo trocar de 2 mm. es insertado en la línea media a 4 cm. por encima del pubis.

Se debe tener gran cuidado al insertar este trocar bajo visión directa, porque la punta de este puede pasar muy cerca de vísceras y vasos pélvicos.

Durante el curso de la operación el paciente es colocado en posición de Trendelenburg para ayudar a desplazar el intestino del fondo de saco de Douglas. En general 10° a 25° es suficiente.

Si se experimentan molestias excesivas internas, se pueden inyectar anestésicos directamente en la cavidad pélvica. Sin embargo hay que tener cuidado de no administrar grandes volúmenes que puedan causar toxicidad sistémica. Nosotros seguimos las dosis recomendada por peso corporal que podría ser usada para la inyección de cualquiera de esos agentes.

Los instrumentos de tamaño tradicional también pueden ser utilizados para realizar la laparoscopia oficinal bajo anestesia local. Su uso, sin embargo es potencialmente más peligroso por el mayor grado de trauma que podría resultar de una lesión del trocar.

Similarmente nosotros hemos encontrado un incremento significante en comodidad (y un aumento en la tolerancia a un mayor tiempo quirúrgico) al utilizar instrumentos miniaturizados. Utilizamos trocares e instrumentos para todos los procedimientos oficinales de segunda punción de 2 mm., con excepción de la ligadura de trompas.