REVISTA DE MENOPAUSIA

RESUMENES DEL II CONGRESO COLOMBIANO DE MENOPAUSIA

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS DIFERENTE A ESTROGENOS.
CALCIO Y OSTEOPOROSIS
Renato Guzmán^*
* MD- Santafé de Bogotá

La osteoporosis es un problema real de Salud Pública si se entiende en su definición como caracterizada por una disminución real cuantitativa en la masa ósea lo cual confiere susceptibilidad incrementada para riesgo de fractura. En nuestro país, como a nivel mundial, hay enorme interés en su entendimiento lo cual redunde probablemente en políticas claras para su prevención.

En el abordaje de la osteoporosis existen medidas generales y específicas, resaltando la elaboración de una correcta historia clínica para identificar claramente aquellos factores de riesgo que puedan contribuir a su presentación.

El calcio es un elemento esencial para la supervivencia, tiene multiplicidad de acciones destacándose su papel en la conducción nerviosa, en procesos enzimáticos, en la cascada de la coagulación, en la fiisología cardiovascular, en la contracción muscular y en la integridad esquelética. En este último sistema actúa de manera equilibrada en conjunto con la Pth y con factores de crecimiento y citoquinas regulando la homeostasis interna celular entre los participantes de la unidad multicelular básica, (BMU), los osteoclastos y los osteoblastos. Al presentarse estados deficitarios de calcio se estimula la liberación de Pth que interviene como un potente agente resortivo óseo con acciones directas sobre receptores de células óseas, acciones indirectas a través de péptidos autacoides liberados por su estímulo y resultando en medidas que directamente afectan la absorción intestinal de calcio y su reabsorción tubular y /o excreción por intermedio de la vitamina D.

El entendimiento de la acción del calcio sobre el hueso va desde la perspectiva de Kanis hasta la de Nordin y Heaney, en la cual con el paso del tiempo se reconoce que definitivamente cumple un papel positivo a nivel del esqueleto actuando principalmente como agente antiresortivo, y si bien es cierto no es el factor más importante de la integridad ósea si es el más fácil de corregir.

Se considera que el calcio participa en el recambio celular óseo disminuyendo la actividad del osteoclasto, permitiendo una fase de formación ósea mejor, participando en los procesos de mineralización y en la regulación de citoquinas responsables de la presencia de osteoporosis relacionadas con propiedades fisicomecánicas del hueso como en los estados de sedentarismo o en la descalcificación de los astronautas.

Existen unas pérdidas obligadas de calcio en el humano que oscilan entre 200 y 300 mg diarios y que ocurren a través de la piel, del aparato grastrointestinal y los riñones. La mayor cantidad de calcio que se ingiere es absorbido en el intestino delgado y en su proceso intervienen factores como el pH gástrico, la presencia de comidas, su composición entre otras, lo cual directamente va a afectar su biodisponibilidad; se considera que del calcio suministrado sólo se absorbe realmente entre un 20 y un 35%.

El concepto de pico masa ósea es fundamental para entender por que Charles Dent conceptuó que la Osteoporosis involucional es una enfermedad pediátrica. Se ha demostrado por múltiples estudios, especialmente en prepúberes que la administración de suplementos de calcio en la infancia aumentan el pico de masa ósea y disminuyen el riesgo de osteoporosis del adulto; es bien sabido que la masa ósea depende en su mayoría de un componente genético pero un 20% es modificable manejando hábitos como el ejercicio y la nutrición. Se acepta que los requerimientos actuales para calcio oscilan de 1000 mg para las mujeres menopáusicas a 1500 mg en adolescentes y mujeres postmenopáusicas.

Existen diferentes tipos de sales de calcio en el mercado pero las más comunes y ampliamente aceptadas para su uso son el carbonato, los fosfatos y el citrato. De éstas probablemente la que mejor se absorben y brinda una mayor biodisponibilidad es la sal del citrato, la cual es cómoda de administrar y por su acción citraturica evita la precipitación de cristales de calcio en las vías urinarias; se recomiendan administrar con comidas y repartidas en varios intervalos del día.

Los suplementos de calcio son útiles en todas las edades, nunca es tarde para su inicio y hacen parte obligada de los esquemas terapéuticos para Osteoporosis en prevención y tratamiento; es tradicional su utilización en niños, en ancianos por la pobre absorción de calcio secundaria a bajos niveles de vitamina D y en los pacientes que reciben glucocorticoides. Debe utilizarse conjuntamente con la terapia de suplencia hormonal, con el fluoruro de sodio, con la calcitonina y con los bifosfonatos. La adición de vitamina D permite una mejor absorción intestinal del calcio administrado.

Existen diferentes estudios que podemos considerar como clásicos de la utilidad del calcio en la Osteoporosis postmenopáusica, la inducida por glucocorticoides y el riesgo de fractura. El trabajo de Dawson-Hughes y cols, en la cual demuestra que los suplementos de citrato-malato de calcio retardan la pérdida de masa ósea especialmente del hueso cortical en mujeres con ingestas menores de 400 mg al día, los de Reid y col que aumentan el beneficio de calcio a pacientes con ingestas menores de 400mg al día, los de Reid y col que aumentan el beneficio de calcio a pacientes con ingestas mayores de 750 mg al día y acción benéfica tanto a nivel axial como apendicular, el de Prince y colaboradores en Australia que revela la importancia del tratamiento combinado de calcio, hormonas y ejercicio en mujeres postmenopáusicas, el de Chapuy que resalta el efecto preventivo de sus suplementos asociado a vitamina D3 en el riesgo de fractura de mujeres ancianas y el de Tyliard y Adachi, entre otros, de sus grandes beneficios al combinarlo con calcitrol y bifosfonatos en pacientes con uso crónico de glucocorticoides a dosis altas.

De lo anterior deducimos que los suplementos de calcio elemental son útiles y necesarios en la prevención y manejo de la osteoporosis. Se ha discutido mucho sus reales beneficios en los estados de hipertensión inducidos por el embarazo y la aparición de pre-eclampsia aumentándose cada día más la controversia sobre su uso, a diferencia de su incuestionable valor en la patología ósea tipo Osteoporosis. En esta última se cuestiona la utilidad de su suplemento en etapas como el puerperio y la lactancia y el riesgo de urolitiasis pero definitivamente el balance de las investigaciones se inclina hacia un papel importante en su prescripción y a una carencia significativa de efectos colaterales.

Reconocemos pues que los suplementos de calcio si bien es cierto no son las medidas más importantes y efectivas en el manejo de la Osteoporosis si tienen un lugar preponderante asignado en su terapéutica. El avance en la biología molecular y la inmunogenética y la posibilidad de identificar precozmente a aquellos pacientes que eventualmente desarrollarán osteoporosis por la detección temprana de mutaciones de colágeno tipo I y los más recientemente descrito el fenotipo de individuos con polimorfismo del receptor de vitamina D permitirán esclarecer en un futuro, ojalá no muy lejano, el avizoramiento de medidas más específicas y eficaces en el manejo de tan desvastadora enfermedad