Dr. Gustavo Malo
Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia, Hospital de la Misericordia
                                                                                              Dr. Camilo Orjuela
Instructor Asociado, Universidad Nacional de Colombia, Hospital de la Misericordia

Definición

En el manejo de pacientes con vejigas de baja capacidad y con altas presiones, uno de los objetivos primordiales es obtener un reservorio de buena capacidad y bajas presiones, para lo cual se hace necesario el uso de las plastias de agrandamiento vesical. Las alternativas que siempre se habían considerado, como el estómago y el intestino, tienen complicaciones tales como los disturbios metabólicos, el riesgo de malig­nización, la producción de moco y la formación de cálculos, entre otras. En busca de un tejido más adecuado para el aumento vesical, se encuentra descrito en la literatura desde 1993 el uso de uréter dilatado, con ventajas importantes sobre las enterocistoplas­tias, como son:

•   Evitar la necesidad de resección y anastomosis intestinal.
•   Evitar los trastornos metabólicos.
•   Ausencia de moco.
•   Posibilidad de abordaje extraperitoneal, preservando la integridad de la cavidad abdominal.

Objetivos

Se desea mostrar nuestra experiencia  con la ureterocistoplastia de aumento, pues consideramos que es una alternativa muy importante de agrandamiento vesical en casos seleccionados, con ventajas significativas sobre las otras alternativas disponibles.

Materiales y métodos

Se presentan los 4 casos de pacientes manejados con ureterocistoplastia de aumento en el Hospital de la Misericordia desde 1995.

Resultados

Se presentan los 4 casos clínicos, cuya patología de base es: secuelas de mielomenin­gocele, mielitis transversa, daño miogénico por ureterocele ectópico y malformación anorrectal respectivamente, el estado inicial del aparato urinario, las indicaciones del procedimiento y la evolución postoperatoria incluyendo un caso de mortalidad por sepsis de origen urinario.                                                       

Conclusiones

Aunque la serie no es grande, consideramos importante que la población urológica identifique la ureterocistoplastia como una posibilidad en el manejo de los pacientes con vejigas de baja capacidad y altas presiones que requieren manejo con plastia de agrandamiento vesical.

El manejo de los pacientes con vejigas de baja capacidad y altas presiones, sea cual sea su etiología, ha permitido una evolución importante de la urología como lo menciona Pugach1. La búsqueda de alternativas para evitar el efecto de este tipo de vejigas sobre el aparato urinario superior llevó inicialmente a la utilización de derivaciones urinarias, como la ureterosigmoidostomía y el conducto ileal. Posteriormente se abrieron camino las técnicas de sustitución y de aumento vesical con segmentos intestinales, lo cual permitió la mejoría clínica de muchos pacientes, pero también se empezaron a ver sus problemas y complicaciones, como son la producción de moco, la infección, la producción de cálculos, la perforación espontánea, los disturbios metabólicos y el potencial de malignidad. Por esta razón se siguieron buscando alternativas, describiéndose técnicas como la gastro­cistoplastia, el autoaumento, y la cistoplastia seromuscular. Hacia 1993 se encuentran en la literatura los reportes de 3 grupos diferentes liderados por Churchill2, Bellinger3 y Wolff4 sobre el uso de uréter dilatado para el aumento vesical, denominándose la técnica ureterocistoplastia. El caso ideal  que inicialmente se consideraba para utilizar el uréter era aquel en el que coexistía una vejiga de baja capacidad y altas presiones con un mega­uréter obstructivo o refluyente con una unidad renal con pobre función. La evolución posterior en este campo llevó a la propuesta de técnicas en las que se puede recurrir a un segmento ureteral sin que necesariamente se pierda la unidad renal correspondiente, mediante la realización de procedimientos como la transuretero-ureterostomía (TUU) o en pacientes con sistemas duplicados uretero-pielostomía del superior al inferior, para posteriormente realizar la TUU, lográndose así utilizar los uréteres de los dos sistemas para realizar el aumento vesical tal, como lo describen Gosalbez5 y Dewan6. En cuanto al desarrollo de la técnica, se describió la importancia de la suplencia vascular del uréter a utilizar, siendo los aportes más importantes los de Wolff y Turzan4, quienes refie­ren en su técnica la importancia de no detu­bularizar completamente el uréter para preservar su irrigación por ramas de la arteria vesical superior. Adams7 reporta 13 casos de ureterocistoplastias en las que preserva sin detubularizar los 3 cm. distales y describe, mediante el uso de fórmulas matemáticas, cómo el dejar esta porción sin detubularizar disminuye la capacidad del reservorio entre un 5 y un 12%, considerando los autores que esto no es significativo para  no aplicar la técnica descrita. Churchill8 reporta cómo preservando la irrigación superior del uréter dada por los vasos gonadales y ramas de la arteria renal es posible realizar uretero­cis­toplastia en pacientes en quienes se había devascularizado previamente el uréter distal (antecedente de reimplante vésico-ureteral con remodelación o sin remodelación). Tal vez los últimos esfuerzos están encaminados a lograr la dilatación “artificial” del uréter a utilizar en la plastia de aumento, proceso que se encuentra en fase experimental con modelos animales (conejos y cerdos), evidenciándose en primera medida la dilatación exitosa de segmentos ureterales con catéteres insertados en la luz ureteral y con dispositivos para inyección de solución salina a nivel subcutáneo sin preservación de la unida renal en conejos, como lo describen Lailas, Cilento y Atala9, y con preservación de la unidad renal, como lo describe Stifelman, Ikeguchi y Hensle10 en porcinos. Los mismos autores publicaron en 199811 sus resultados al realizar ureterocistoplastia de aumento en porcinos con uréter dilatado artificialmente, demostrándose cómo el tejido ureteral expandido no presenta retracción al ser utilizado en la plastia de agrandamiento. Por último, vale la pena mencionar que en el momento se considera que la ureterocistoplastia es la cirugía de aumento vesical de elección, de ser ella posible, en los pacientes que van a ser sometidos a transplante renal, evitándose las potenciales complicaciones de las gastro o entero­cistoplastias que causan morbilidad importante en este grupo de pacientes12. !span>

Describiremos entonces los 4 casos manejados en nuestra institución, amplíando las ventajas y desventajas de la uretero­cisto­plastia y haremos comentarios sobre la técnica quirúrgica en sí.