REVISTA DE UROLOGÍA 

Jaime Andrés Cajigas Plata
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología.
Instructor Departamento Quirúrgico, Servicio de Urología.

Carlos Alberto Rodriguez Ibarra
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología.
Hospital Universitario de La Samaritana

Introducción

El manejo médico ha alcanzado un punto crítico en países desarrollados y no desarrollados por el consumo de altísimos recursos de su producto nacional. En Colombia con las nuevas reformas de salud estos costos interesan directamente a Entidades Promotoras de Salud y a Entidades y hospitales presta­dores de servicios.

La atención debe ser dirigida entonces a  las especialidades médicas como la urología, donde tratamos a la población de mayor edad y que utiliza altas proporciones del presupuesto  en salud. En el momento los Cirujanos Urólogos debemos ser líderes en el desarrollo de estrategias que permitan la continuidad de un tratamiento efectivo y posible a la luz de recursos económicos limitados en salud.

Aunque el costo de tratar el  cáncer localizado de próstata es solo uno de los factores implicados en la discusión sobre el tamizaje ó no del cáncer de próstata; es evidente la necesidad del manejo costo-eficiente de un procedimiento cada vez más al alcance de nuestros pacientes e instituciones, como lo es la prostatectomía radical.

Los costos pueden ser realmente reducidos, pero los beneficios de este control de costos debe ser analizado a la luz de los riesgos potenciales y la calidad de la atención para cada paciente.

Este tipo de programas  se han realizado en diferentes hospitales y se refiere al concepto de un manejo cooperativo del personal a cargo y en el cual las metas en el manejo del paciente son cuidadosamente definidas y donde algunas prácticas que son consideradas inútiles o que no tienen sustento en la literatura médica son reemplazadas por aquellas que están sustentadas por datos objetivos.

Hipótesis básica

      “Obtener y validar en nuestra población y práctica actual un nuevo algoritmo que detalle un cuidado óptimo diario para un paciente ideal llevado a prostatectomía radical”

      “Analizar la implicación en términos de costos de la aplicación de un programa estandarizado de manejo para prosta­tec­tomía radical para nuestra población”

Objetivos y propósitos

1.   Como un análisis completo basado en la evidencia no es posible,  se busca presentar una visión crítica y autocrítica de la evolución de nuestros pacientes,  haciendo énfasis en la contribución neta cuando se instaura un protocolo estandarizado de manejo.

2.   Realizar un análisis crítico de los patrones de la práctica actual y los costos asociados al procedimiento de la prosta­tectomía radical.

3.   El programa de manejo busca incluir el mínimo cuidado necesario para un paciente ideal y poder asumir que esto es todo lo que se requiere para su adecuada evolución.

4.   El protocolo de manejo se debe poder ampliar fácilmente para el óptimo cuidado del paciente más complejo.

5.   Evitar que se siga brindando cuidados basados en el paciente más complejo y aceptando que muchos pacientes estarían siendo sobretratados.

6.   Motivar al médico tratante y su equipo a estar más envuelto en el manejo del paciente e identificar así situaciones en las cuales una desviación del protocolo establecido es apropiada.

Materiales y métodos

1.   Universo y Muestra:

Dirigido a todos los candidatos para prostatectomía radical retropúbica.  La muestra se tomó de todos éstos pacientes en el Hospital Universitario de La Samaritana y el Hospital Militar Central, que son nuestro lugar de trabajo y se encuentran a nuestro alcance. Esta población es relativamente homogénea en naturaleza y una evolución quirúrgica definida puede ser anticipada, por eso creemos que puede ser ideal para estan­dari­zación.

2.   Técnicas y Procedimientos

•   Revisión de las prácticas actuales en nuestro medio y fuera de él, para que aquellas que se consideren inútiles o que no tienen sustento en la literatura sean reemplazadas por aquellas que están sustentadas con datos objetivos.

•   Obtención de un Algoritmo de cuidado para ésta población. 

•   Revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes llevados a prosta­tectomía radical retropúbica entre 1996  y  1998 teniendo en cuenta las variables de edad, estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, volumen de sangrado, rata de transfusión y complicaciones o no.

•   Desde 1998 se considera que la experiencia y la depuración en el tipo de manejo dado a estos pacientes fue similar. Con poca variabilidad en el tipo de cirugía y manejo postoperatorio pues fueron realizados o supervisados por la misma persona. Por lo que la población va a ser dividida en dos grupos: los pacientes operados entre 1996 y 1997 y los operados en 1998.  A este último grupo se le aplicará el algoritmo propuesto para valorar su resultado en términos de costos y evolución de los pacientes para ser comparados con los del grupo de 1996/97 cuando no había manejo estandarizado.

•   Para valorar los costos hospitalarios se tiene como fuente directa las oficinas de facturación de ambos hospitales. Es importante enfatizar que serán los costos actuales y estratificados que se cobran al paciente o a un tercero quien paga por él los analizados, no necesariamente los costos para el hospital. No se incluye el costo de honorarios médicos.

Resultados

Se revisó la literatura, práctica clínica y la experiencia personal y se obtuvo un algoritmo con el cuidado óptimo diario para un  paciente ideal llevado a prostatectomía radical retropúbica en nuestra población (ver  recuadro).

Se revisaron todas las prostatectomías radicales retropúbicas (PRR) entre enero 1996 y diciembre de 1998. Se realizaron un total de 208 procedimientos, 81 para el grupo de 1996/1997 y 127 para el grupo de 1998.

La estancia hospitalaria fue de 6,4 días (rango entre 2-21) para el grupo de 1996/1997 y de 3,9 días (rango entre 2-9) para el grupo de 1998 con una reducción en estancia de 2,5 días. Aunque el rango de sangrado fue similar para los dos grupos entre 200 cc y 1600 cc, la rata de transfusión fue de 12,5 % para el grupo 1996/1997 y disminuyó a 2,3 % durante 1998, con un promedio de sangrado que disminuyó de 631 cc a 560 cc. El tiempo operatorio promedio para el grupo 1996/1998 fue de 144 min. (rango entre 80-270 min.) y de 99,8 min. (60-180 min.). En el grupo de 1998 todos los pacientes se manejaron con antibióticos profilácticos usando cefalosporina de primera generación, no recibieron preparación intestinal ni tuvieron reserva de sangre excepto para los serotipos “O” Negativos.

Sobre las tarifas de costos estos indica­dores representan un ahorro del 14,8 % en la tarifa del  I.S.S y un 19,4 % en los de tarifa plena en nuestro hospital dados por la disminución en estancia hospitalaria, tiempo opera­torio, costos de banco de sangre e insumos de la farmacia.

Discusión

Este protocolo de manejo no es solamente un programa para dar da alta más pronto a los pacientes, representa un análisis de todos los aspectos envueltos en el cuidado del paciente, que luego de una crítica evaluación busca mantener o mejorar  la evolución final del paciente teniendo en cuenta los costos.

Muchos urólogos recomiendan la reserva de rutina de sangre en éstos pacientes. Incluso en manos experimentadas hay algunos pacientes con sangrado intra-operatorio importante y en quienes 3 ó 4 unidades de sangre pueden no ser suficientes. La pregunta es si todos los pacientes deben tener sangre reservada para evitar la rara situación en la cual se requiera múltiples unidades de sangre. La mayoría de pacientes tienen un riesgo alrededor del  2 % de recibir una transfusión. En la serie de Smith y Koch luego de 200 casos consecutivos el promedio de sangrado fue de 575 cc y menos del 2 % fueron transfundidos4. Aunque algunos autores no reservan a ningún paciente, recomendamos como una medida segura y costo eficiente,  teniendo en cuenta la forma en que funcionan nuestros bancos de sangre, eliminar la reserva de sangre en todos los pacientes, excepto aquellos “O” Negativos por la baja disponibilidad del producto.

De acuerdo a las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos para las heridas “limpias contaminadas” recomendamos el uso de antibióticos profilácticos intravenosos con cefalosporina de primera generación, y sólo el uso de antibiótico oral desde 24 horas antes del retiro de sonda6. 

La analgesia en nuestros pacientes del grupo de 1998 ha sido manejada con Dipirona intravenosa por 24 a 36 horas con control del dolor similar a la analgesia  epidural y requiriendo ocasionalmente asociación con narcóticos a dosis bajas, facilitando la deambula­ción temprana y una mejor tolerancia a la dieta como lo hacemos a diario en otro tipo de procedimientos con heridas quirúrgicas similares.

Con respecto a la profilaxis de eventos tromboembólicos postoperatorios no recomendamos el uso de anticoagulación profi­láctica ni de  instrumentos de compresión de miembros inferiores para prevenir trombosis venosa profunda pues aunque los eventos subclínicos pueden llegar al 25% en pacientes llevados a prostatectomía radical5, la mayoría son superficiales y sin relevancia clínica y solo 3 a 4% se presentan en pacientes sin profilaxis anticoagulante, con un 2 % de incidencia de tromboembolismo pulmonar  en la literatura4. En los 127 pacientes del grupo de 1998 no utilizamos de rutina anti­coagulación profiláctica excepto en aquellos considerados de “alto riesgo” por obesidad ó antecedente de eventos tromboembólicos previos.

El drenaje pélvico lo aconsejamos de rutina y utilizamos un dren de Penrose, excepto por los que requieren linfadenectomía concomitante en quienes dejamos un hemovac al que se le quita la succión a las 24 horas  y se deja drenando libre a cistofló. 

Es importante mencionar que el incremento en el número de prostatectomías radicales en 1998 en nuestra serie, se debió a la implementación de un programa de “tamizaje” para cáncer de próstata desde septiembre de 1997. También queremos enfatizar que el objetivo de un manejo costo eficiente de la prostatectomía radical, no es simplemente disminuir costos. El ahorro de costos a expensas de la comodidad y morbilidad del paciente sería inaceptable. El impacto va más allá, en brindar a cada paciente lo que requiere manteniendo ó aumentando la calidad de su cuidado. Los protocolos estandarizados de manejo constituyen un proceso dinámico que requiere continua revisión y seguimiento en cada institución. Aunque en las series de otros autores en Estados Unidos hubo reducciones en costos  hasta del 47% luego de instaurar un protocolo de manejo3 se debe al alto sobrecosto en otras latitudes para el mismo procedimiento, pero los parámetros mejora­dos con el protocolo nuestro fueron los mismos, además los parámetros de facturación en nuestros dos hospitales “por paquete” dificultan la discriminación del costo individual de cada servicio. 

Conclusiones

Es posible obtener un algoritmo estandarizado para el manejo de pacientes con pros­tatectomía radical en la población de nuestros dos hospitales.  Aunque un análisis completo basado en la evidencia  no es posible, la visión crítica y autocrítica del manejo de nuestros pacientes puede llevar a una reducción en costos de un 15% sobre la tarifa del  I.S.S y un 20 % sobre la Tarifa Plena haciendo el procedimiento más “Costo-Eficiente” cuando se ins­taura un protocolo de manejo estandarizado.

Bibliografía

1-    Handley M.R., Stuart M.E.: The use of prostate specific antigen for prostate antigen screening:  A managed care perspective.  J Urol 1994; 152:1689-1692.

2-    Koch M.O., Smith J.A..:  Cost containment in Urology.  Urol 1995 ; 46:14-26.

3-    Koch M.O., Smith J.A., Hodge E.M., et al : Prospective development of a cost - efficient program for a radical retropubic prostatectomy. Urol 1994 ; 44:311-318.

4-    Smith J.A., Koch M.O.:Cost Efficient Management Of The Patient With Localized Prostate Cancer.  AUA UPDATE SERIES  1997  Lesson 16 Volume XVI: 121-128.

5-    Claggett G.P.:  Prevention of postoperative  venous thromboembolism: Un Update. Am. J. Surg. 1994; 168: 515 – 522.

6-    Carson C.CIII.: Antimicrobial prophylaxis in genitourinary surgery, in SG Mulholland (ed):  Antibiotic Therapy in Urology.  Philadelphia, Lippincott – Raven Publishers, 1996, pp 221 – 236.

Prostatectomía radical