REVISTA DE UROLOGÍA 

Todo lo que debemos saber sobre
incontinencia urinaria comenzando
nuevo milenio

Dr. Edgar Velazco Zamorano.
Miembro Emérito de la Sociedad Colombiana de Urología.

Introducción

He querido hacer un repaso actualiza do sobre la incontinencia urinaria (I.U.) en el ser  humano. Como de todos es bien sabido, la I.U. en la mujer es el tema obligado en casi todos los congresos, cursos o cursillos, revistas o videos urológicos del mundo; añadiendo además los publicados por los ginecólogos. Este capítulo es por lo tanto muy extenso y son tantos los trabajos publicados que es imposible resumirlos. Al final he querido hacer un resumen de la I.U. en el paciente pediátrico, geriátrico, neurológico y psiquiátrico. A pesar de que muchos equipos, dispositivos y medicamentos por su alto costo y reciente aparición no se adquieren en nuestro país, vale la pena describirlos y saber que existen para mejorar el diagnóstico y calidad de vida de nuestros pacientes. Abrigo la esperanza de que muy pronto soplarán vientos mejores para que el Estado y los poderosos de la economía le presten más atención a la salud y podamos contar con una nueva generación de médicos que no solo tengan acceso a la tecnología sino que también se dediquen a la investigación e invención criolla. Espero se conforme  la Sociedad Colombiana de Incontinencia Urinaria por parte de eminentes urólogos de las principales capitales dedicados a éste mal desde hace algún tiempo.

El estudio y tratamiento de la I.U. corresponde directa o indirectamente a un número determinado de especialistas, pero hacemos énfasis de que aquí el urólogo juega el papel número uno (Fig. 1). La paciente gineco­lógica con problemas de I.U. no debe despertar celos profesionales entre las dos especialidades. Si el ginecólogo ha sido bien entrenado para resolver éste problema puede perfectamente practicar sus intervenciones quirúrgicas y asesorarse de su urólogo de confianza para los casos que considere necesarios. En muchos países existe incluso un departamento de uro-ginecología trabajando conjuntamente. Hay que recordar que las complicaciones deben ser resueltas por quien las comete y que ante el paciente y sus familiares se debe actuar éticamente para defender al colega experto que por alguna u otra razón se le complicó o le falló una cirugía en su propósito.  

Figura 1

Definimos la I.U. como una condición en la cual hay una pérdida involuntaria de orina que ocasiona problemas sociales o higiénicos y es objetivamente demostrable. Se presenta con mucha frecuencia y no siempre es patológica pues se puede decir que no hay ninguna mujer, que en alguna ocasión de su vida no haya experimentado un escape de orina por cualquier circunstancia.

La I.U. produce trastornos diversos en la calidad de vida (problemas sociales, psicológicos, domésticos, físicos), evitan las actividades físicas, ingieren menos cantidad de líquidos, usan pañales, ropa oscura, están ubicando sanitarios en los sitios donde van. Las pacientes no acuden al médico por pena, vergüenza o por ignorancia; ya que creen que su mal no tiene cura, por fracasos de cirugías previas o por consejos de otras pacientes a quienes no les fue bien. Tampoco sabemos que actitud tomaría una paciente después de un fracaso quirúrgico, si le pierde la confianza al médico, si piensa en una demanda, si acude a otro colega, si se resigna a su suerte, etc. Por tal motivo, siempre se le debe explicar los riesgos que se corren y las modalidades de los tratamientos y también hacer partícipe a su familia de la escogencia de los mismos.

Tipos de incontinencia:

1.   I.U.E., Genuina, Pura, Anatómica, por Hipermovilidad  Uretral: tipos I, II y la tipo III (deficiencia esfinteriana)
2.   I.U. de Urgencia (inestabilidad del detrusor).
3.   I.U. Mixta (suma de las dos anteriores).
4.   I.U. por rebosamiento ó de reflujo paradójico.
5.   I.U. Permanente o escape continuo.
6.   Goteo postmiccional.
7.   I.U. no percibida.
8.   Enuresis diurna y nocturna.

Anatomía

La uretra proximal y el cuello vesical son soportados por un fuerte arco tendinoso de fascia pélvica, el cual es una condensación de la fascia superior del diafragma pélvico y la fascia obturadora interna; se extienden desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la espina isquiática. Juntando bilateralmente a esta densa estructura fibrosa, la vagina, alrededor el tejido conectivo y hacia abajo los músculos elevadores del ano, se va a formar un soporte como una hamaca o cincha abrazadora.

Definición de incontinencia urinaria de esfuerzo (I.U.E.):

Pérdida involuntaria de orina causada por aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor. En la mayoría de los casos, se debe a un soporte uretral inadecuado, lo que provoca transmisión anormal de la presión de la vejiga a la uretra (tos, estornudo, saltos o levantamiento objetos pesados). Por lo general se presenta cuando la vejiga está llena.

Para entender como se produce la I.U.E. y otros tipos de I.U. en la mujer debe tenerse en cuenta lo siguiente: La fisiopatología de la continencia y la incontinencia no es aún claramente entendida. Se ha propuesto que cambios en la presión abdominal son trasmitidos igualmente a la vejiga y uretra proximal intra-abdominal bien soportada, con lo cual se mantiene la continencia urinaria. Con la carencia del soporte pélvico la uretra proximal es desplazada (Fig. A y B) y llega a ser hipermóvil, pierde el beneficio de transmisión de la presión y la incontinencia sobreviene. La validez de la incontinencia puede ser cuestionada porque las suspenciones quirúrgicas del cuello vesical dirigidas a una nueva colocación intra-abdominal  retro­púbica y fijación de la uretra proximal han producido pobres resultados de continencia en varios análisis a largo tiempo. El deterioro del fuerte arco tendioso que describimos anteriormente ha sido sugerido como otro factor para contribuir a la incontinencia.  

Figura 2

La deficiencia intrínseca esfintérica también es una causa establecida de la I.U. Recientemente ésta ha sido atribuida a cicatrices. Con el estudio urodinámico del punto de presión de escape abdominal se reveló una deficiencia primaria uretral intrínseca en un gran porcentaje de pacientes que no tenían fibrosis o cicatrices uretrales por cirugía previa, radioterapia o deficiencia hormonal.

En conclusión la mayoría de las I.U. en las mujeres resultan de una alteración aislada o combinada del soporte uretral y la deficiencia uretral intrínseca.

¿A qué llamamos I.U de urgencia? La vejiga hiperactiva (V.h.) o detrusor hiperactivo, es un término aplicado a las contracciones involuntarias (C.I.) (no inhibidas) del músculo vesical durante la fase de llenamiento urinario. Cuando éstas C.I. no están asociadas a alteraciones neurológicas hablamos del detrusor inestable o hiperactividad vesical idiopática. Cuando la causa es un problema neurológico decimos que se trata de un detrusor hiperrefléxico o hiperactividad vesical neurogénica. El diagnóstico clínico de la V.h está basado sobre los síntomas de frecuencia, nocturia, urgencia (tenesmo) e I.U. de urgencia.

Hay dos tipos de V.h: 1. La de baja o poca adaptabilidad (compliance), cuando se presentan cambios tónicos -a mayor volumen mayor presión- ésta última permanecerá elevada a pesar de que se detenga el llenado vesical. 2. Las V.h con cambios de presión bifásica que no dependen de un volumen determinado sino que son variables. Las presiones de la vejiga están reguladas por la resistencia uretral. El cuadro típico de un paciente con V.h es aquel que es incapaz de llegar a tiempo a utilizar el baño. Se relaciona con la cantidad de líquido ingerido y puede llegar a la incontinencia.

Para aclarar el tipo de incontinencia urinaria es suficiente un buen interrogatorio y tratar de hacer un completo examen uro-gineco-neurológico. La paciente se coloca en posición ginecológica, se observa si presenta prolapsos, se le hace toser para ver si los celes se aumentan de grado o si hay escape de orina.

Si se expulsa la orina se debe practicar la prueba de Boney o Marshall. Se colocan los dedos abiertos en V haciendo presión hacia arriba de los fondos de saco laterales vaginales con el cuidado de no presionar la uretra y el cuello vesical. Si se logra cortar el chorro urinario cuando la paciente tose o hace Valsalva, es una prueba positiva y la paciente es candidata para una cirugía de sus­pensión, sin necesidad de recurrir a otros exámenes más costosos. Si la paciente presenta otros síntomas, molestias y patologías ure­trovesicales, se recurre a la uretro­cis­tos­copia, la cual no solo descarta lesiones intrauretrovesicales si no que también nos valora el descenso del cuello vesical al toser o hacer esfuerzo abdominal y si éste cuello vesical se abre normalmente cuando a la paciente se le ordena orinar.

Explorar la sensibilidad del área peri­neovaginal con un alfiler. Presionar el clítoris para investigar el reflejo bulboca­vernoso y pinchar el esfínter anal externo, estimular la mucosa uretrovesical, traccionando una sonda de Foley con el balón un poco inflado. Estos procedimientos nos representan un reflejo local de la médula espinal sacra (L5, S2 – S4).

Para consignar un diagnóstico clínico de I.U. de urgencia o mixta y aún sospechar disfunción uretral intrínseca podemos hacer uso de la valiosa prueba de vaciamiento de esfuerzo en posición supina. Se llena por gravedad la vejiga con 200 c.c. de solución salina estéril: se anota la cantidad del líquido gastado cuando se experimenta el primer deseo miccional, sospecha de contracciones involuntarias, máximo deseo urinario, se mide la capacidad vesical, la fuerza motora del chorro urinario y el residuo urinario postmiccional.