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REVISTA DE UROLOGÍA
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Estrechez
de la uretra masculina
Generalidades,
Diagnóstico, Manejo vs. Curación
Dr.
Edgar Velasco Zamorano
Miembro Emérito Sociedad Colombiana de Urología
___________________________________________________________________________
Introducción
Los
urólogos hemos tomado conciencia de que la estrechez de la uretra masculina ha
sido uno de los dolores de cabeza de la profesión. La situación se torna más
compleja cuando nos fracasa aquella cirugía inicialmente escogida y que creíamos
perfectamente realizada. Una segunda intervención sería técnicamente más difícil
de practicar, por el ya adicional daño anatómico producido, oscureciendo
entonces el pronóstico. Para alcanzar el éxito deseado es necesario tener en
consideración varios puntos: se debe conocer con precisión la extensión
longitudinal y radial de la estrechez, su ubicación, su multiplicidad, su
etiología, su historia clínica y el estado de salud del paciente. El cirujano
debe contar con buena experiencia, contar con la ayudantía de un colega de la
misma especialidad, interpretar bien la lesión radiológica de la uretra,
asesorándose de un radiólogo capacitado en las recientes técnicas diagnósticas
y ojalá participando mutuamente en la lectura del estudio. No olvidar el
consentimiento informado firmado por el paciente y su familiar más cercano,
exonerándolo de toda responsabilidad, derivada del manejo de esta compleja
patología.
Es
de vital importancia contar con materiales y medicamentos de reconocida calidad,
para manejar con éxito la estrechez. Las falsificadas imitaciones podrán ser
causa de mayor reacción tóxica sobre el epitelio endouretral, desencadenando
nuevas estrecheces o agravando las ya existentes. Los antibióticos deben
mostrar todo su potencial microbicida, pues sabemos que la infección juega un
papel muy importante en la etiología de la enfermedad.
Estadísticamente
las estrecheces menores de un centímetro son las predominantes, por lo tanto,
se debe empezar el tratamiento con procedimientos sencillos como serían las
dilataciones uretrales; la uretrotomía interna visual y la cirugía abierta con
anastomosis termino-terminal, si fracasan las primeras. Las cirugías mayores
como serían los reemplazos tubulares de uretra con injertos aislados se deben
reservar para traumas severos, generalmente asociados a fracturas pélvicas y
separaciones completas de la uretra.
Etiología
Las
estrecheces de la uretra son de naturaleza adquirida, congénita e idiopática.
Las más frecuentes son las de tipo infeccioso. Las uretritis gonocócicas y
tuberculosas, han disminuido notoriamente con el correr de los años, gracias a
las campañas preventivas. La presencia de cuerpos extraños dentro de la
uretra, como son las sondas a permanencia por largo tiempo, y de calibre
inadecuado, sus extracciones forzosas, con balones inflados por parte de
pacientes excitados o no lúcidos, son causas frecuentes de estrechez. Las
instrumentaciones diagnósticas y terapéuticas traumáticas, los cálculos, los
tumores y otras patologías extras e intrauretrales, pueden ser origen de
estenosis, así como los traumatismos externos por caídas a horcajadas, los
accidentes automotores e industriales, las operaciones previas de la uretra, la
radioterapia, etc.
Las
estrecheces congénitas que con mayor frecuencia se presentan en los niños son:
la estrechez del meato uretral y las valvas posteriores.
Anatomía
radiológica de la uretra
Un
centímetro de uretra membranosa atraviesa el diafragma urogenital y divide la
uretra masculina en dos segmentos: uno anterior y el otro posterior. La uretra
anterior comprende la uretra bulbar o bulbo, que se extiende desde la uretra
membranosa hasta la unión peno-escrotal y la porción peneana, pendular o
distal. Los dos centímetros dilatados del extremo distal y que terminan en el
meato uretral, se conocen con el nombre de fosita navicular. La uretra posterior
prostática no se distiende bien, pero en la uretrografía puede permitir la
visualización del veru- montanum. En los estudios miccionales, la uretra
membranosa pueden distenderse por encima de 7 mm. de diámetro, pero
habitualmente conserva en cierto modo una apariencia estrecha, cuando se compara
con el resto de la uretra. En los estudios retrógrados y miccional las paredes
de la uretra normal deben ser continuos y la luz ampliamente visibles, con la
excepción de la contracción vista en la uretra membranosa y en el cuello
vesical.
Es
extremadamente importante conocer la ubicación radiológica de la uretra
membranosa, para que pueda ser fácilmente identificada y no equivocarla con una
estrechez. Proximalmente la uretra membranosa es definida como el extremo distal
del veru montanum, (un defecto de llenamiento ovoide en la uretra prostática) y
distalmente la señal corresponde a la punta del cono de la uretra bulbar
(estrechamiento cónico leve de la porción más proximal del bulbo). Se observa
en la figura 1, la ligera angulación de la unión peno-escrotal (flecha
blanca), la uretra membranosa claramente delineada (flechas negras). El medio de
contraste se ve pasando a través de un cuello vesical cerrado (flecha de arriba
abierta). Hay variantes normales que resultan como intromisión dentro de la luz
uretral. Estas no se deben confundir con estrecheces. En estudios miccionales,
una muesca en la uretra prostática puede ser observada ocasionalmente. Esta es
conocida como la incisura intermuscular y representa el punto donde el músculo
liso del esfínter interno rodea el cuello de la vejiga y la uretra proximal
encuentra el músculo estriado del esfínter externo, que predominantemente
rodea la uretra membranosa, pero también se extiende cefálicamente alrededor
de la uretra prostática.
Figura 1
La
figura 2 muestra al músculo compresor nuda (tendon del músculo
bulbo-cavernoso), el cual se contrae produciendo la imagen de una estrechez concéntrica
en la uretra proximal bulbar (flecha blanca). En 1968 una hallazgo similar fue
descrito como una estrechez congénita de la uretra proximal bulbar y se la
conoció urológicamente con el nombre de “collar de Cobb”. En Europa se
conoció como el anillo de “Moormann”. En la literatura médica se debate si
este hallazgo radiológico es una estrechez real o una impresión sobre la
uretra. El músculo bulbo-cavernoso puede ocasionalmete contraerse y producir un
aplastamiento o defecto de masa sobre el piso de la uretra bulbar proximal o
medial cuando se practica la uretrografía retrógrada o miccional. Este fenómeno
es de naturaleza transitoria.
Figura 2
A
parte de estas alteraciones normales del contorno, algunas estructuras
extrauretrales pueden ocasionalmente opacificarse durante la uretrografía. Por
ejemplo, el utrículo puede llenarse con medio de contraste a nivel del
veru-montanum, lo mismo puede verse en los conductos de las glándulas de
Cowper, tendida a uno y otro lado de la uretra membranosa, entre las hojas del
diafragma urogenital. El cuerpo esponjoso también puede producir opacificación
al encajonar a la uretra, a las venas que drenan el tejido periuretral y al
resto del pene, especialmente cuando se quebranta la integridad de la mucosa
uretral durante un uretrograma retrógrado.
Métodos
diagnósticos
Uretrografia
retrogada estática
Se
obtiene inyectando el medio de contraste por el meato uretral y colocando una
pinza o abrazadera en el extremo distal del pene, para tomar después las placas
radiográficas. Ha sido abandonada en alto porcentaje desde 1980, por muchos
centros radiológicos. Se utiliza en servicios de urgencias para pacientes con
trauma uretral y fracturas pélvicas, cuando estos no se pueden movilizar. Se
necesita un equipo portátil de rayos X, que no da control fluoroscópico.
Esta
técnica demuestra bien la uretra anterior y la uretra bulbar se ve afilarse en
forma de cono, proximalmente. La localización de la uretra membranosa puede sólamente
ser sospechada, ya que no se dibuja como lo hace la uretra prostática. Este
efecto se conoce como “ordeño retrógrado” y se produce en la uretra
posterior por el esfínter intrínseco, su finalidad consiste en conservar vacía
la uretra posterior cuando se completa la micción. Si una estrechez cerrada se
presenta en la uretra proximal bulbar, el medio de contraste finaliza en dicha
estrechez y esto puede interpretarse erróneamente como la uretra membranosa. No
se puede estimar si la estrechez bulbar se extiende o compromete la uretra
membranosa.
Uretrografía
retrógrada dinámica (urd) y
uretrografía miccional
La
URD se obtiene colocando en la fosa navicular una sonda de Foley número 14,
inflando el balón con 1 o 2 cc de sol salina e inyectando medio de contraste de
manera retrógrada. Cuando se quiera evitar la manipulación uretral o se
presente una estenosis meatal, se puede utilizar una abrazadera de Brodny o un
tubo uterino al vacío de Bormelaer, utilizado para las histerosalpingografias.
Las placas radiográficas se van tomando mientras el medio de contraste va
fluyendo a través de la uretra posterior, de este modo se anula la acción del
“ordeño retrógrado”. La uretrografia miccional se consigue inyectándo por
la misma sonda el medio de contraste diluido hacia la vejiga o aprovechando una
sonda de cistostomía suprapúbica para aplicarlo directamente a la cavidad
vesical.
Para
una descripción más detallada de la estrechez se pueden hacer simultáneamente
los dos procedimientos.
Uretrocistoscopia
La
uretrocistoscopia se utiliza para explorar la uretra anterior a la estrechez,
ubicar su correcta posición e identificar el grado de obstrucción. El
uretrocitoscopio es un instrumento obligado en el consultorio urológico. Todos
conocemos de sus bondades cuando es correctamente utilizado. No debemos olvidar
que su manejo requiere mucha delicadeza. No se debe convertir en un arma que
cause o aumente lesiones endouretrales. El dolor y las molestias del paciente
deben ser abolidos utilizando anestésicos tópicos. No es justificable aplicar
anestesia general o raquídea pues se aumentarían los costos y los riesgos,
salvo en condiciones particulares. Es recomendable conducir visualmente el
uretrocistoscopio por la luz uretral, de esta forma podemos interrumpir
inmediatamente el procedimiento cuando nos encontremos ante una estrechez
infranqueable, o veamos una imagen con aspecto de “telaraña” propia de una
ruptura uretral; también evitaremos introducirnos por una falsa ruta y producir
uretrorragías, en casos de grandes adenomas prostáticos, especialmente del lóbulo
medio que obstaculiza el paso del instrumento. Yo aplico 10 cc de lidocaína líquida
por el meato uretral, colocando una pinza de Zipser constrictiva en la región
coronal del pene, la cual retiro a los 5 minutos en los pacientes mayores de
edad, y a los 10 minutos en jóvenes que siempre son más ansiosos y por ende más
sensibles al procedimiento. Lubrico la vaina del cistoscopio con una delgada
capa de jalea de lidocaína. Hay controversia acerca del empleo del anestésico
tópico, algunos autores sostienen que este no progresa hasta el esfinter
externo o a la uretra prostática, sitios posibles del dolor. No se puede
aumentar la cantidad del anestésico ni forzarlos con la jeringa por el peligro
de producir intravasación y reacción tóxica especialmente en mucosas
inflamadas.
El cistoscopio flexible proporciona un campo visual más pequeño, pero tiene algunas ventajas como son: el poderse aplicar a pacientes inmovilizados que no se pueden colocar en posición de litotomía, en uretras largas, en penes con prótesis erectivas, en priapismos, en penes deformados por la enfermedad de Peyronie, en hernias gigantes inguinoescrotales, etc. En realidad no se ha podido comprobar objetivamente que cause menos molestias que el cistoscopio rígido, lo importante es manejarlo correctamente y no se descarta que pueda producir lesiones endouretrales.
Espongiosografía
La
espongiosografía se utiliza como una investigación adicional, para decidir
entre una cirugía abierta y una uretrotomía interna, en estrecheces que no
comprometan la uretra prostática y membranosa, sitios donde como todos sabemos
no existe tejido esponjoso. Entre más compromiso fibrótico del cuerpo
esponjoso menor será el éxito de la incisión interna de la cicatriz y por lo
tanto la recidiva será el común denominador, eligiéndose entonces las
plastias uretrales por vía abierta.
La
técnica es sencilla y sin complicaciones. Se inyecta el medio de contraste
dentro del glande, cerca del frenillo, utilizando una aguja mariposa número 22
(figura 3), hasta completar la opacificación del cuerpo esponjoso.
Figura 3
Al
final del procedimiento se hará compresión manual del glande por dos minutos
para prevenir hematomas. En condiciones normales la espongiosografía revela la
configuración del glande, el cuerpo esponjoso arriba de la uretra membranosa,
la vena dorsal profunda del pene y sus ramas circunflejas, como también el
plexo de Santorini (figura 4).
Figura 4
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