LITOTRICIA EXTRACORPOREA CON SEDACION ORAL

Los cálculos del sistema urinario son una afección frecuente. Cerca del 10% de los norteamericanos presentan cálculos renales, ureterales o vesicales en algún momento de su vida. De los afectados, el 10 al 30% requiere alguna intervención urológica.1

El manejo tradicional de los cálculos renales ha ido cambiando, desde procedimientos abiertos que requieren anestesia general y una larga convalescencia, hasta procedimientos mínimamente invasivos, desarrollados a partir de los años 70.2

La tendencia de la medicina hacia la simplificación de los procedimientos, recurriendo a métodos mínimamente invasivos que conlleven el menor riesgo para el paciente y obtengan la máxima eficacia, es una norma general en nuestros días.

Excepto cuando son usados los litotritores piezoelectricos o los que producen una energía de la onda de choque muy baja, el procedimiento es doloroso y requiere alguna anestesia. Las ondas de choque producen un dolor punzante en el sitio de entrada en el flanco, combinado con una sensación de presión molesta, visceral profunda.2

En nuestra Unidad de Litotricia que funciona desde 1992, se ha desarrollado un esquema terapéutico para la realización de Litotricia Extracorpórea (LEC), que además de ser sencillo y económico, permite la aplicación del tratamiento con ondas electromagnéticas obteniendose una adecuada efectividad y comodidad.

Describir la experiencia con el uso de Midazolam 7.5 mg vía oral como sedante en pacientes sometidos a LEC.

Selección de los pacientes: Entre el 30 de mayo de 1999 y el 22 de mayo del 2001, de manera consecutiva, se recolectó la información de todos los pacientes sometidos a LEC en nuestra institución. Los criterios de selección fueron: pacientes de cualquier edad, que tenían indicación para ser tratados con litotricia extracorpórea por presentar cálculos renales o ureterales, no susceptibles de ser tratados con Nefrolitotomía Percutánea o Ureterolitotomía Endoscópica. Se excluyeron los pacientes que no presentaron datos completos en su registro.

Protocolo del procedimiento: Previa evaluación en consulta externa, el paciente es citado ambulatoriamente, bajo preparación intestinal y adecuada hidratación. Una vez firmado el consentimiento informado, el paciente es sedado con Midazolam 7.5 Mg. vía oral aproximadamente 20 minutos antes del procedimiento, posterior a lo cual el paciente es sometido a su sesión de LEC. Se utiliza un equipo Siemens Lithostar Plus I®. Se suministra un promedio de 4500 disparos por sesión y se cita a control en 2 a 14 días para realizar, Rx de control y en caso necesario una o varias sesiones adicionales. Todos los pacientes reciben profilaxis antibiótica con Nitrofurantoína, posterior a la primera sesión. En caso de no presentar tolerancia adecuada, se suministra una segunda dosis de Midazolam oral y si el paciente definitivamente no tolera la LEC, se decide suspender el procedimiento y se programa nuevamente bajo anestesia asistida por el Anestesiólogo.

Definiciones: La tolerancia a la sedación se calificó por el operador en O: ninguna, 1: regular, 2: buena y 3: excelente.

De manera consecutiva se involucraron 426 pacientes, en edades comprendidas entre 5 y 80 años. El promedio de edad fue de 41.02 ± 12.1 años, de ellos el 59 % eran hombres. El diagnóstico de urolitiasis fue realizado por urografía excretora en el 80% de los casos. El 68% de los cálculos se ubicaron en los riñones. Al 30% de todos los pacientes se les colocó catéter doble J antes, durante o después de la LEC. La tabla 1 resume las características demográficas de los pacientes. Los promedios del tamaño de los cálculos se muestran en la TABLA 2, por localización renal o ureteral y según la porción donde se encuentra. El éxito del procedimiento se logró en un 93.7%. El 97.65% de los pacientes fue sometido a sedación oral únicamente (n=416), sólo el 1.87% de los pacientes necesitó el concurso de anestesiología para lograr una tolerancia adecuada de los cuales el 25%, correspondieron a niños en los que se programa el procedimiento bajo anestesia general, desde la primera sesión; dos pacientes prefirieron no ser sedados ni anestesiados.

La tolerancia al procedimiento demostró, que el 56% de los pacientes presentaron una excelente tolerancia, el 27% buena, regular en el 10% y mala en el 1.6%, permitiendo suministrar un promedio de 5997 disparos renales y/o 3863 disparos ureterales por tratamiento completo a una intensidad máxima renal de 16 kV y ureteral de 19 kV, con resultados de éxito del 87.7%, fracaso del 5.9%, abandono del tratamiento en el 2.8% y sin dato en el 3.1%. La frecuencia de repetición del tratamiento fue del 64.78 %, de los cuales el 31.92% necesitaron dos sesiones, el 15.49% tres sesiones y el 15.02% más de tres sesiones. De los 150 pacientes que presentaron éxito en la primera sesión, el 82% toleró en forma adecuada el procedimiento, correspondiendo 2 de estos pacientes, al grupo que no recibió ninguna medicación analgésica o sedante. Sólo el 6.66% de los pacientes que no requirió retratamiento toleraron mal la litotricia. De los 276 pacientes que fueron retratados sólo el 9.78% (n=27) tuvieron una mala tolerancia.

Tabla 1 Características demográficas
	N=426
Edad, años, promedio ± DE	41.02 ± 12
Género, % Hombres Mujeres	59 41
Diagnóstico de urolitiasis, % TAC 1.1 Ecografía renal Urografía excretora	18 80
Localización de los cálculos Riñón Uréter	68% 32%
Uso de catéter doble J, %	30%

La mala tolerancia tampoco afectó el resultado final de la LEC ya que el 0.93% de los pacientes sin éxito en el tratamiento (n=4) presentaron una mala tolerancia.

Tabla 2 Distribución por tamaño de los cálculos
Localización	Tamaño promedio	Rangos
Cáliz superior	18.8 x 7.7	min. 3 x 2 Máx. 30 x 17
Cáliz medio	9.4 x 7.1	min. 3 x 1 Máx. 30 x 25
Cáliz inferior	9.6 x 7.1	min. 3 x 2 Máx. 35 x 2
Pelvis	11.3 x 8.1	min 1 x 1 Máx. 39 x 22
Uréter superior	8.6 x 5.9	min. 2 x 2 Máx. 30 x 14
Uréter medio	8.0 x 5.5	min. 4 x 3 Máx. 15 x 8
Uréter inferior	9.3 x 5.7	min. 3 x 2 Máx. 15 x 8

La Litotricia Extracorpórea es un método no invasivo para tratamiento de los cálculos urinarios, generando ondas de choque por fuera del cuerpo y enfocándolas hacia los cálculos. Durante este tratamiento, los cálculos son reducidos a pequeños fragmentos, que pueden ser excretados por las vías urinarias normales. La experiencia clínica ha demostrado que es un método seguro, eficaz y confiable para manejar los cálculos.1

En la actualidad, muchos fabricantes afirman que en la mayor parte de los casos el tratamiento requiere una dosis muy baja de analgesia con sedantes intravenosos o no requiere anestesia en lo absoluto. El índice de repetición del tratamiento en estas máquinas sería como mínimo de un 30%, por lo tanto, una parte de las ventajas asociadas con la ausencia de anestesia es contrarrestada por la necesidad de repetir el tratamiento en muchos casos.3

La LEC es un procedimiento seguro y eficaz, pues tan solo se presentaron fallas en menos del 6% de los pacientes. La sedación con Midazolam es segura para la realización del tratamiento y la efectividad de la misma no se ve afectada por el uso de un medicamento sedante oral de corta acción. Menos del 2% de los pacientes requirieron asistencia por anestesiólogo.

1. Gillenwater JY: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for the treatment of Urinary Calculi, en Guillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW: Adult and Pediatric Urology, Mosby, 1996, p 913.

3. McCullough DL: Litotricia Extracorpórea con ondas de choque, en Walsh PC, Retik ab, Stamey TA, Vaughan ED (eds): Campbell’s Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 2151 - 2152