DIABETES AL DÍA
Lo que se ve hacia el futuro
Después de fracasos iniciales, la
terapia génica está otra vez sobre el tapete. Hay mejoras en las técnicas de
transferencia genética, lo que lleva a buenos niveles de expresión
transgènica para lograr buenos efectos terapéuticos.
Como requisito previo se necesita transferir beta-células con vectores
eficientes y seguros que estén disponibles para transducir
las células productoras de insulina in vivo o ex vivo, y prevenir la destrucción
auto inmune de las células beta que se ve en la diabetes tipo I, pues se trata
de proteger los islotes residuales en personas pre-diabéticas
o en alto riesgo de volverse diabéticas. La producción por ingeniería genética
de células beta artificiales compensarán la masa endógena de células alfa, lo
que restauraría una producción insulìnica regulada.
La reciente inyección de genes que lograron convertir los hepatocitos de ratones
en células beta –de esta manera curando transitoriamente su diabetes- se
ensayará posteriormente en humanos, una vez se compruebe que el procedimiento es
seguro; se necesita un acoplamiento de la síntesis y liberación de la insulina
transgènica con las concentraciones de glicemia, en
particular en lo que se relaciona con los actuales promotores que controlan a
nivel de trascripción la expresión ectòpica de
insulina en los hepatocitos autòlogos. Los vectores
virales que se han venido utilizando (adenovirus,
retrovirus, etc) tienen inconvenientes que deben ser
superados. Otro avance importante es el que se refiere a la bioingeniería de
beta-células provenientes de células madre
pluri-potenciales, de células no-beta o de células
asesinas.
El trasplante de islotes pancreáticos ha
tenido un éxito modesto, debido a la escasez de tejido donante y la pérdida de
función del injerto a medida que pasa el tiempo; sólo un 9% de independencia de
la insulina se logró inicialmente después de un año de trasplantado el paciente.
Uno de los mayores expertos en este campo es precisamente el endocrinólogo
pediatra colombiano Alberto Hayek Díaz, profesor de
la Universidad de California e investigador del Instituto
Whittier de La Jolla. Muchas de sus
–alrededor de cien- publicaciones indexadas se refieren a estudios en este
campo. En 2003 se informó que el trasplante de páncreas
vascularizado –usualmente asociado con trasplante renal- puede curar la
diabetes tipo I, según lo muestra la experiencia de 15.000 de estos trasplantes
realizados en el curso de tres años. Una alternativa que atrae es el trasplante
de islote aislados pues minimiza la cirugía y sus complicaciones. Sin embargo,
además de los problemas que surgen con la inmunosupresiòn
– no obstante mejores regímenes han sido desarrollados por científicos
canadienses, mientras que sus resultados tratan de ser reproducidos por el NIH-
el obstáculo más importante es la falta de suficientes órganos humanos. Según
una estadística de 1999, sólo habían 5882 páncreas
donados, de los cuales se esperaba que únicamente la mitad suministraran islotes
de utilidad en la clínica. Una reciente revisión sugiere que en el presente es
necesario seguir con el trasplante alogeneico, pero
que el trasplante de células madre pancreáticas –o de células embrionarias que
se puedan diferenciar posteriormente en células productoras de insulina- será lo
que utilizará en el futuro.
Se habla también de la terapia de
regeneración, la que puede combinarse con los trasplantes, la terapia celular,
génica o farmacológica –para promover la proliferación beta-celular y la
neogènesis- que en un futuro podrían suministrar una
cura para la diabetes. La terapia regenerativa se ha clasificado en tres
categorías, la primera de las cuales es la regeneración In Vitro de células
cultivadas trasplantadas- que incluyen las mencionadas células madre
embriònicas o las pancreáticas y las líneas
beta-celulares- asociando el procedimiento con inmuno-supresión
o inmuno-aislamiento; una segunda categoría es
regeneración ex vivo, que utilizaría las células madres de la medula ósea del
propio paciente, aun cuando hasta el momento no ha sido posible que estas
células madre puedan producir insulina. Finalmente está la regeneración In Vivo
de las propias células del paciente.
Otro método que se está investigando es
el de los agentes inmunomodulatorios – o vacunas-
que cambiarían la respuesta inmune de una destructiva (mediada por linfocitos T
ayudadores tipo 1) a otra más benigna (mediada por los tipo 2), que induce
células T reguladoras antìgeno-específicas, descarta
las T auto reactivas o previene la interacción de las células inmunológicas.
Estas investigaciones sobre sustancias protectoras de los islotes han sido
exitosas en modelos animales tales como el ratón diabético no-obeso, aunque no
se ha podido trasladar el efecto a los seres humanos. Se han logrado sin embargo
efectos benéficos en estudios pilotos, en los cuales se ha usado un péptido de
la proteína 60 de choque de calor, que es un anticuerpo
anti-CD3. El desarrollo de marcadores confiables de
inmuno-regulación permitiría un tamizaje más
eficiente y rápido para seleccionar los candidatos a esta vacunación. En una
reciente revisión publicada en el
New
England Journal
of Medicine sobre el tema, R.
Paul Robertson dice:
El sueño -que empezó en 1972- de poder
trasplantar islotes a pacientes con diabetes para restaurarles la normo-glicemia
y eliminar la necesidad de inyecciones de insulina, es ahora un trabajo en
proceso. Deben aún resolverse muchos problemas importantes antes que se pueda
realizar dicho trasplante como una opción terapéutica convencional. El éxito
mundial de este trasplante es un reconocimiento al procedimiento más eficiente,
especialmente desde que se usa órgano de donante único.
Entre los problemas
prácticos que requieren solución están las pérdidas grandes de islotes durante
el aislamiento y purificación, las complicaciones clínicas asociadas con el
sitio hepático, las reacciones adversas a las drogas inmuno-supresoras
y la disponibilidad insuficiente de tejido. Hasta entonces, sólo los centros
sólo especializados podrán realizar el trasplante de islotes. Sólo en tiempos
recientes se ha obtenido información sobre los beneficios a largo plazo del
trasplante con respecto a las complicaciones secundarias de la diabetes; no
obstante, está claro que los problemas restantes deben ser solucionados por
medio del uso de métodos científicos actualmente disponibles. Las buenas
noticias son que los porcentajes de trasplante exitoso están aumentando, y cada
éxito nos está enseñando valiosas lecciones sobre cómo mejorar el reemplazo de
la beta-célula en los pacientes con la diabetes.
Obviamente el papel que jugarán los
diabetòlogos en Colombia será primordialmente en el
campo epidemiológico, en el educativo, en el diagnóstico precoz –sucedáneo de
una mayor cobertura en salud- y de la aplicación de nuevas tecnologías y
tratamientos. Como hemos mencionado anteriormente, se han logrado avances
–particularmente en los grupos antioqueños- sobre los aspectos hereditarios de
la diabetes tipo 1, en lo que se relaciona con la presencia de genes específicos
en determinadas familias estudiadas.
