DIABETES AL DÍA
La ACD se preocupó desde un comienzo en
la educación del profesional de la salud. así en sus primeros diez años
organizó los siguientes cursos: Jornadas Diabetològicas del Atlántico,
Barranquilla, Mayo de 1961; Primer Seminario Grancolombiano de Diabetes, Bogotá,
Mayo de 1962; Curso de Educación Continuada, Bucaramanga, Mayo de 1965.
Posteriormente, y merced a su
vinculación estrecha, con la Asociación (Sociedad) Colombiana de Endocrinología
primero, y con la Asociación Colombiana de Medicina Interna después, participó
en todos sus congresos científicos donde se presentaron sus aportes
investigativos y sus profesionales participaron como conferencista y docentes.
En la reunión anual de los endocrinólogos en Santa Marta, Sánchez Medina fue
elegido su presidente, espaldarazo que llevó a una muy fructífera relación
práctica y científica entre la Sociedad y la ACD. Fue especialmente importante
la participación en la reunión de Popayán en 1966 y en el Primer Congreso
Bolivariano de Endocrinología en Guayaquil, año de 1967. La aparición paulatina
de otros centros de atención al diabético y servicios especializados
universitarios de endocrinología, fue haciendo más universal esta actividad,
pero de todas maneras para bien del diabético y del profesional de la salud. La
ACD (y la Federación Diabetològica Colombiana) son los miembros afiliados por
nuestro país a la IDF (International
Diabetes Federation); médicos e instituciones que trabajan en esta
patología mantienen estrecha actividad especialmente con la ADA (American
Diabetes Association) y la ALAD (Asociación Latinoamericana de
Diabetes), pero también con la Asociación de Diabéticos del Uruguay y la
Sociedad Española de Diabetes. La ACD ha tenido boletines y revistas, también un
portal (www.encolombia.com
) y una revista online llamada “Diabetes al día”, de la cual han aparecido dos
números.
El cuerpo de damas voluntarias ha sido
desde siempre factor fundamental en el desarrollo del lema “Ciencia y Servicio”.
Fundado en 1954 por distinguidas damas como Isabelita Medina de Sánchez, madre
del director científico (y el programa nutricional por la esposa del doctor
Hernando Groot), se encarga de la recepción durante los días de consulta (lunes
a sábado), auxiliares en la atención médica de diabetes, podología, oftalmología
y cardiología, Taller Educativo (donde enseñan los métodos generales de higiene
del paciente diabético, práctica de curaciones, educación en la aplicación de la
insulina y en la dieta alimentaria), colaboran en la organización de programas
de recreación de los niños y en la conformación de su Coro Musical; se encargan
también de hacer la recolección para la donación semanal de mercados para la
alimentación de diabéticos de bajos recursos y de conseguir los dineros para
proveer la insulina y otros fármacos a los niños diabéticos de estratos bajos, a
través del Plan Padrinos. Como en el caso de los miembros de la Junta, algunas
de las voluntarias tienen seres queridos con diabetes o sufren ellas mismas la
enfermedad; tal es el caso de Ángela Jaramillo de Jaramillo, una de las
voluntarias más activas. Sin embargo sería imposible nombrar a tantas y tan
distinguidas damas que allí colaboran, con una mística, eficiencia y amor hacia
los pacientes y la institución.
Una sección muy tradicional de la ACD ha
sido su laboratorio clínico. Allí se practican las pruebas rutinarias, y en
particular las hemoglobinas glicosiladas y las determinaciones de micro
albuminuria. Pruebas especiales se remiten a laboratorios de referencia, pero se
presta el servicio de la toma de muestras y entrega de resultados.
Particularmente ocupados se encuentran
los servicios de oftalmología, donde se practican además estudios de retino-angiofluorescenografìa,
fotografías retinianas, etc. La atención del pie diabético comprende educación,
corte y cuidado de las uñas, infecciones, problemas vasculares e infecciosos,
debridaciones, curaciones y remisiones a cirugías especiales cuando la gravedad
del asunto así lo amerite.
Desde un comienzo la ACD se preocupó por
tener seccionales. Entre ellas estuvieron las de Barranquilla, Bucaramanga,
Cali, Neiva y Santa Marta. Estas seccionales se han venido convirtiendo en
grupos locales independientes, como el de “Amanecer” en Cali, bajo la dirección
de la endocrinóloga Matilde Misrachi de Bernal. La seccional de Barranquilla
perdió impulso a raíz de la muerte violenta de su orientador, el internista
Carlos Valderrama Rico, quien falleció ante la agresión de un colega
anestesiólogo, en la institución médica donde ambos laboraban. En Bucaramanga,
el líder por muchos años fue el doctor Gustavo Manrique.
Entre 1958 y 1965, diversos médicos
graduandos elaboraron sus trabajos de tesis en la ACD. Hubo investigaciones en
la relación entre diabetes y cáncer (R.Garrido), estudios sobre las
manifestaciones orales (P. Gamboa, Rodríguez) e histopatológicos de la encía (J.
Medina, M. Ospitia), laboratorio en nutrición y diabetes (R. Saravia), diabetes
infantil (J. Callamand), aplicación de sulfonilureas por vía endovenosa (R.Almànzar
y también, C.H. Nieto y J. González), cuerpos cetònicos en orina (L. Ríos) y la
prueba de la tolerancia a la glucosa en cretinos (A. Contreras, E. Díaz) entre
otros. Las correspondientes referencias de estas tesis y las de los estudios
clínicos con medicamentos, elaborados en la ACD, se encuentran al final de este
libro. Hemos de destacar aquí sin embargo, algunas de las investigaciones que en
opinión del autor han sido de mayor relevancia. Otras tesis de grado preparadas
para esa misma época, aunque en otras instituciones fueron la del estudio
comparativo para azúcares en la orina (M.Kauffmann), Glucosurias
post-gastrectomía (J.Ospina) y observaciones clínicas sobre el coma diabético (P.J.Sarmiento
Acosta).
En la Tercera Reunión Anual de la
Sociedad Colombiana de Endocrinología, realizada en Popayán en 1966, la ACD
presentó resultados multidisciplinarios obtenidos en el análisis de 2484
historias clínicas, y particularmente de un grupo de 100 pacientes que fueron
muy bien controlados. Bahamòn Amat por ejemplo informó sobre la evolución de las
lesiones oculares, y encontró que aunque estas generalmente son fatalmente
progresivas, esto depende de la duración y control de la enfermedad, más que de
la edad a la que esta se inició; encontró que los cambios anòxicos comenzaban
por un aumento en la permeabilidad capilar, formación de múltiples micro
aneurismas y cambios degenerativos locales, pero que nunca son exudativos. Lo
interesante es que se encontró que en los niños, embarazadas y adultos se
obtenía mejoría con el buen control, aunque con algunas diferencias. Por
ejemplo, en aquellos que por herencia, sobrepeso u otros factores de riesgo ya
se observaban algunos cambios oculares, algunas medidas higiénicas como la dieta
y el ejercicio lograban la total regresión. En los niños y jóvenes, la
compensación producía reabsorción y desaparición de los cambios tempranos, y en
las embarazadas, regresión de edema en polo posterior y de micro aneurismas
entre otras cosas. El problema en los adultos era que no sólo la diabetes sino
la hipertensión, la hiperlipidemia y otros factores que incidían en la
arteriosclerosis hacían más lenta en incompleta esta regresión. La evolución de
la retinopatía hacia la aparición de secuelas llevaba a daño visual bilateral,
retinitis proliferativa, invasión del vítreo y desprendimiento de retina.
Guillermo Ramírez analizó el manejo que se le dio a los coronarios diabéticos,
que mejoraron de sus síntomas y en general su pronóstico con el tratamiento
adecuado. Callamand atendió 27 niños diabéticos cuyas complicaciones y
desarrollo pondo-estatural siguieron un curso normal merced al buen control de
la enfermedad. Soler presentó datos sobre la prediabetes, López Escobar el
manejo que se dio a la planificación familiar, Ahumada a la coexistencia de
hipertiroidismo y diabetes, dos enfermedades comunes que se observaron en cuatro
pacientes de la ACD, un 0.17%. Osorio Matamoros presentó su experiencia con el
diagnóstico precoz del cáncer ginecológico, Gustavo Manrique anotó los síntomas
y signos de 125 diabéticos controlados en Bucaramanga y Valderrama Rico presentó
información del estudio que hicieron de la prueba de prednisona y la aparición
de glicosuria en seis de quince pacientes con predisposición a la diabetes. Por
último Cortázar, Gaitàn y Sánchez-Medina presentaron datos sobre la asociación
de hiperglicemia y cáncer, tema que siempre fue del interés de los
endocrinólogos que han laborado en el Instituto Nacional de Cancerología. Este
primer informe muestra 78 casos del Instituto y 14 de la Asociación; el tipo de
cáncer observado en su casuística está directamente relacionado con la
incidencia del cáncer mismo, es decir, que se ve diabetes en cáncer de cuello
uterino, mama y piel de manera más frecuente que con otros tumores como
páncreas, pulmón, hematológico, tiroides, aparato digestivo y urinario. Se
informan cuatro casos de la asociación adenocarcinoma endometrial-diabetes,
donde la relación de las dos enfermedades es más clara.
En la Reunión de los Endocrinólogos en
1967, Sánchez Medina y Cortázar informan un caso de alergia a la insulina bovina
en una diabética de 40 años, y describen la técnica “in Vitro” utilizada para
transformar linfocitos en linfoblastos, como método diagnóstico de alergia a
drogas y en este caso particular, a la insulina. Por esta misma época, estos dos
autores realizan un par de estudios clínicos con drogas, que publicaron en la
Revista de Endocrinología. El primero se relaciona con una sulfonilurea de la
casa Squibb, la Glihexamida, que es ensayada en 53 diabéticos y es suspendida en
dos de ellos debido a efectos colaterales consistentes en un “rash” y en
intolerancia digestiva. En los demás pacientes se obtiene control satisfactorio
de la glicemia en 39 de ellos, es decir, hay buenos resultados en 3 de cada 4
pacientes. Posteriormente se ensayó de manera doble-ciega la fenfluramina,
suministrada por la casa AH. Robins, habiendo recibido placebo 20 sujetos y
fenfluramina, 28. Hubo una notoria reducción del apetito en el grupo medicado,
asociado a pérdida significativa de peso. La droga fue bien tolerada, y sólo 3
de ese grupo de pacientes presentaron cambio desfavorable de la glicemia en
ayunas, mientras que 8 de los 20 que recibieron el placebo presentaron elevación
de esta glicemia. Sánchez y Cortázar acostumbraban trabajar hasta alta horas de
la noche–cuando preparaban sus informes científicos-en la sede de la ACD; por
aquellos tiempos, el club capitalino de fútbol Santa Fe cuya casa queda
enfrente, mantenía un emblemático león cuyos rugidos fueron un frecuente
inconveniente para los vecinos. Alguna noche Cortázar dijo –refiriéndose a
Sánchez Medina- que si allí tienen un león,
aquí tenemos un tigre.
La ACD se interesó para finales de los
años sesenta en averiguar el estado de la glicemia en los parientes de pacientes
diabéticos en el país. Una investigación de morbilidad del Ministerio de Salud
había mostrado los resultados en 500 de 20.000 pobladores mayores de 20 años,
quienes recibieron 50 g de glucosa y se les determinó glicemia una hora después.
Al comparar las glicemias mayores de 190 mg/dl se encontró que el número en
Colombia fue notoriamente menor al porcentaje en la población norteamericana.
Los investigadores Sánchez Medina y Cortázar estudiaron 10.293 parientes de
diabéticos (59% mujeres), provenientes de 1039 familias residentes en Bogotá
pero representativas de todas las regiones del país. Se midió glicemia por la
técnica de Somogyi en ayunas, a la media hora y a la hora, después de haber
administrado 100 g de glucosa, y se midió glicosuria en forma sistemática. La
prevalencia de diabetes fue de 6.82%, algo más en mujeres, con una correlación
positiva entre edad y diabetes, pero no entre cercanía de parentesco y
diabetes.
Posteriormente, en 1973 Sánchez Medina y
Orjuela publican sus resultados con la prueba de angiofluoresceìna en lesión
retiniana no proliferativa en 108 pacientes, la mayoría mujeres, que incluyó
además otros estudios oculares como la retinoscopia, biomicroscopìa,
queratometrìa y retinografìa a color. La fluoresceinografìa mostró alteraciones
del tipo de micro aneurismas, dilatación venosa y obliteración capilar. La ACD
continuó estudiando a este grupo de pacientes (82 mujeres y 26 hombres, que
incluían 10 controles), a los que se le realizó estudio oftalmológico completo y
biopsia de pies, para analizar la microangiopatìa diabética. Diez más tuvieron
biopsias renales, vaginales y de nervio periférico para estudios ultra
estructurales, y a 8 se les hicieron biopsias rectales. Los resultados fueron
publicados para 1977 en la “Monografía sobre Diabetes” de la Sociedad Colombiana
de Endocrinología e incluyó 31 microfotografías. Un engrosamiento variable en
arteriolas de piel se observó en 55% de los pacientes mientras que un infiltrado
mononuclear peri vascular estuvo presente en 42%. 30% de las biopsias vaginales
mostraron engrosamiento vascular. Las biopsias renales mostraron alteraciones en
grado variable, consistentes en engrosamiento arteriolar, infiltración
linfocitaria intersticial, glomerulosclerosis nodular difusa y mixta,
engrosamiento de membranas basales de cápsula de Bowmann y de tùbulos, con
infiltraciones glucogénicas y/o de lípidos en el epitelio tubular. La ultra
estructura mostró aumento de la membrana basal capilar, zonas de rarefacción
fibrilar, amputación de los podocitos de las células epiteliales y acumulación
de gotas de grasa en las células del mesangio. En cuanto a las biopsias de
nervio se encuentran cambios de neuropatía diabética mas no de
vasa nervorum, los que sólo se
encuentran en los estudios post-mortem, debido a que el componente metabólico es
más importante en esta complicación que el vascular propiamente dicho. En este
importante estudio participaron diabetòlogos como Sánchez Medina, Soler, Torres,
Iregui y Ramírez Zárate, patólogos como Ospina y Dorado, el cardiólogo Guillermo
Ramírez y el ginecólogo Hernando Osorio. Sánchez, “el mono” Osorio (aunque le
conocí de pelo blanco) y Doradito (como cariñosamente se le llama a este
estupendo patólogo), fueron mis profesores de pre-grado en la Javeriana.
En la década de los ochenta hubo un
nuevo rumbo en la consulta y en las actividades educativas de la Asociación.
Hasta esa época, los pacientes venían siendo atendidos generalmente por
voluntarios, médicos generales o especialistas no diabetòlogos, quienes con
esfuerzo y lealtad se encargaron de atender estos enfermos de estratos bajos, al
tiempo que participaron en los proyectos investigativos de la institución. Para
ese tiempo dichos colegas decidieron retirarse, dando paso a una nueva
generación de endocrinólogos quienes –junto con Sánchez Medina- se han
preocupado de que la ACD marque las pautas de manejo y educación del diabético
en Colombia. A Pablo Aschner se le sumaron William Kattah e Iván Darío Escobar
entre otros, al igual que Ettica de Rosembaum en la parte de la educación del
paciente, cuya labor –aunque transitoria- fue de suma importancia en esta nueva
etapa. Posteriormente se vincularía la psicóloga Gloria Rey de Méndez, quien
dedicó una vida de trabajo a lograr resultados en este campo educativo, que fue
truncado por su temprana desaparición. Recuerdo que en mi última época de la
Javeriana se firmó un convenio con la Asociación, lo que se vio favorecido por
la doble vinculación de Pablo Aschner; así se fortaleció la vocación docente de
la ACD, convirtiéndola en un centro de enseñanza universitaria. Los
Fellows de endocrinología,
residentes, estudiantes y algunos especialistas del Hospital San Ignacio prestan
sus servicios asistenciales y participan en actividades docentes en esta institución
para enfermos diabéticos.
Hablando de endocrinólogos, la antigua
Sociedad (ahora Asociación) tuvo durante años como sede de sus reuniones la
vieja casa de la ACD. Allí se presentaron trabajos, se recibieron nuevos
miembros, se eligieron juntas, se cocinaron los números de la Revista, se
organizaron reuniones anuales, pasaron importantes conferencistas extranjeros y
se hicieron ocasionales reuniones sociales. Recuerdo un hermoso árbol de
Diosme, plantado en uno de los patios y
que parecía como un pino cubierto de nieve, por sus flores blancas; este
arbolito debió ceder su lugar a la necesaria remodelación y ampliación de las
instalaciones, que convirtió al pequeño patio en una sala de espera cubierta de
una marquesina. Allí en la ACD hemos hecho consulta muchos endocrinos, yo la
hice por unos meses en el año 68, cuando el volumen de pacientes que había que
ver era impresionante. Finalmente la ACD dejó de ser sede la Sociedad, pues se
puso de moda de que había que hacer las reuniones nocturnas en sitios más
cercanos adonde vivían los médicos, es decir, más hacia el norte. Pero la ACD
permanece en nuestra memoria como el recuerdo de una época importante en la
medicina colombiana.
Una preocupación que la ACD ha tenido
desde siempre es el manejo del pie diabético. El equipo interdisciplinario está
dirigido por el diabetòlogo Jorge Guerrero, de las mismas entrañas de la
Asociación ya que allí hizo su entrenamiento formal, y fue el encargado de
dirigir las urgencias en la época en que hubo sección hospitalaria; después de
hacer entrenamiento adicional en Buenos Aires, él se ha interesado en este
aspecto tan importante en los enfermos, y en este esfuerzo cuenta con la
colaboración de podólogos, cirujanos vasculares y enfermeras con gran
experiencia. Puede uno ver como se salvan muchos de estos pies que parecen
perdidos que tienen una alteración neuropàtica de base. La neuropatía aparece
más pronto que tarde con el tiempo y el mal control, que daña los nervios por el
acùmulo de azúcares que lo edematizan y destruyen, con el daño adicional de los
microvasos que lo nutren. Después viene la pérdida de los reflejos, de la
sensibilidad y de la vitalidad de la piel, con el subsiguiente trauma,
infección, ulceración, dolor quemante, signos tròficos en piel y uñas, y si
además hay isquemia arterial, la aparición de la temida gangrena. El pie
hipòxico se infecta con anaerobios –difíciles de erradicar- con hongos, se
produce la claudicación intermitente (agravada por el tabaquismo), el pie caído
y finalmente la temida amputación, cirugía que se trata de evitar por todos los
medios con la atención del podólogo, que educa sobre el cuidado de los pies, el
corte de las uñas y el tipo de calzado que debe usarse.
Guerrero trabaja también en la educación
del paciente a través de revista “Diabetes al Instante” (y del portal de
Internet que lleva el mismo nombre); con la colaboración de Lázaro Jiménez y de
un grupo de nutricionistas, la revista es agradable de leer y está muy bien
diagramada, a todo color, con artículos variados y de gran utilidad para el
enfermo.
La ACD adquirió posteriormente una sede
en el barrio Polo Club, al norte de Bogotá, donde se prestan servicios de apoyo
al diabético, tanto en la parte educativa como logística, pues allí se pueden
adquirir medicamentos, elementos diagnósticos e informativos; por decisión
propia, la ACD ha centralizado sin embargo todos los servicios asistenciales en
la sede del barrio La Magdalena. Actualmente el numero de afiliados es de
38.000, la mayoría diabéticos tipo 2, aunque en 2002 se han visto unos 70 niños
con diabetes tipo 1.
