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Temas Metabólicos y Endocrinos

La Gota
Algunas Anotaciones Históricas

Jorge Escandón Sorzano, MD +
+ El doctor Escandon –fallecido- presento este trabajo a la Academia Nacional de Medicina, el que fue publicado en “Temas Médicos”.

        La gota hoy puede definirse como la presencia de depósitos tisulares de cristales de urato monosódico, pero para llegar a esta definición se han necesitado muchos siglos de padecerla, estudiarla y conocerla (1-4). El propósito de estas anotaciones es hacer una breve revisión de su historia hasta el siglo XIX.

        Según unas hipótesis cuya exactitud algunos ponen en duda, la palabra gota deriva del latin guta  y fue usada por los médicos a partir del siglo décimo de nuestra era, para designar la enfermedad  causada por un humor viciando que fluía gota a gota especialmente en las articulaciones del pie (1-5). El término podagra (del griego podos: pie, y agreos: agarrar, atacar) es  muchísimo más antiguo, puesto que aparece  en escritos del siglo V antes de Cristo (6,7). Resulta curioso que los dos términos (gota y podagra), que se convirtieron en sinónimos, tuvieron usos distintos a los originales. Podagra se usó para designar la enfermedad localizada en otras partes del cuerpo, hasta se llegó a hablar de “podagra dentium”. En cuanto a la palabra gota, existieron la gota serena, orbe o ciega (amaurosis por enfriamiento), gota felonesa o de Avertino (epilepsia) y gota inguinal (bubón inguinal) entre otras (5).

        En la mitología griega existen dos versiones sobre el origen de la enfermedad; según la primera, la podagra nació del triste Cocito, concebida en las entrañas del demonio Meguera en las cuevas del Tártaro y en sus labios Alecto vertió su leche amarga (5,6,8). La segunda versión (5,6), más popular, señala que se origina en la seducción de Afrodita (Venus) por Dionisius (Baco); implicaba pues, la intervención de un poder sobrenatural y representaba un sacrificio en el altar de la intemperancia y la sensualidad. Parece que este concepto de la intervención sobrenatural perduró mucho tiempo, aún en la era cristiana y por esto encontramos tantas descripciones y curaciones milagrosas. Por ejemplo después de la muerte de San Ricardo, ocurrida en 1253 su  confesor describió entre otros milagros del Santo el ocurrido al intendente de baile de la orden, una vez que padecía un fuerte ataque de gota, el Santo le envió sus  zapatos,  que al ponérselos le cortaron de inmediato el acceso y nunca más  lo volvió a presentar (5).

        En los escritos hipocráticos la podagra se menciona ampliamente y se explica por disturbios en los humores del cuerpo, especialmente un exceso de bilis y flema que contamina la sangre de los pequeños vasos de los tendones y los huesos, produciendo una irritación hasta que son “digeridos” o eliminados con la ayuda de purgantes o de muxibustión. Además en los famosos aforismos, también Hipócrates (469-377 a de J.C.), cita  la enfermedad: “Los eunucos no tienen podagra, ni se vuelven calvos”; “el joven no tiene podagra mientras no practica el coito”; “la mujer no tendrá podagra antes de la desaparición de sus reglas” (9,11).

        El gran Galeno (130-200 d. de JC.) quien describió los tofos, sostuvo los conceptos hipocráticos referentes a la patogénesis de la podagra; los cuales, conocidos como “teoría humoral”, fueron admitidos por los médicos durante cerca de 2.000 años. Además Galeno declaraba que “en la época de Hipócrates había pocos gotosos, porque entonces la vida era sobria y bien reglada; pero en nuestros días el lujo en la mesa ha llegado a un extremo tal que no es posible rebasarlo. De aquí que los mismos eunucos estén afectados de podagra, tantos son  su glotonería y hábito de emborracharse” (5,6,8-11).

        Paulus Aegineta (625 – 690 d. de J.C.) el último de los grandes médicos de Bizancio, sostuvo que la enfermedad era causada por “la coincidencia de un humor preternatural y una debilidad de las partes”. El humor predominante, engendrado por exceso de alimento, indigestión o falta de ejercicio; podía ser bilioso, sanguíneo o melancólico, pero la mayoría de las veces era pituitoso y crudo. Este humor se fijaba en alguna articulación previamente debilitada, y tensionando los “ligamentos nerviosos” ocasionaba dolor.  Decía también que: “Cuando la enfermedad se prolonga en las articulaciones y el humor se vuelven espeso y viscoso, se forman los tofos o piedras de tisa. A veces el humor tiene una naturaleza compuesta, entonces la enfermedad es difícil de distinguir y difícil de curar o casi incurable” (5).

        Increíblemente como lo hemos señalado,  estas ideas permanecieron invariables o con muy pocos cambios durante siglos, según puede verse en escritos del período isabelino, los cuales señalan que los “humores que abundan y se fijan en las articulaciones pueden ser sanguíneos o coléricos, flegmáticos o melancólicos los cuales son puestos en marcha por disolutos y voluptuosos excesos de apetitos sensuales”, pero que también son engendrados por “penas, ansiedades, desvelos y otras perturbaciones de la mente”(5).

        Ahora bien, ¿dónde se originaban estos humores? Para Fernelius (1.497 – 1.558) tenían origen en la cabeza y el pericráneo (5,8). Por su parte, Welles (8) sostenía que “en el cerebro se originan todos los catarros” pero que “también pueden provenir del hígado, los riñones, el intestino delgado o la matriz”. Otros, incluyendo a Sydenham (1.624 - 1.689) sostenían que la gota nacía del estómago (5,8,9,11).

        El médico y alquimista suizo A.T.B  von Hohenheim,  “Paracelso” (1.493 – 1.541)             expuso su original teoría de las enfermedades del tártaro (Bitartrato de potasio); según la cual esta sustancia, encontrada en los barriles de vino, era resultado vital de la fermentación, en el cuerpo humano se derivaba de la digestión de los alimentos, entraba en el sistema y por acción del “espíritu de sal” se transformaba en sustancias pétreas. En cuanto a la gota sostenía, que el gluten, también llamado sinovia por los antiguos, es semejante a la clara de huevo, y en presencia de sustancia salada se coagula e inicia la inflamación  en donde esté localizado (5,8-11).

        Para Paracelso la.. esperma podía sufrir  el mismo proceso y producir las mismas consecuencias. Estas teorías aunque muy distantes de los conocimientos actuales, tienen sin embargo trascendencia por ligar a la gota con los procesos litiásicos, como lo había hecho Galeno, por darle importancia al “gluten album” o líquido sinovial y por comenzar a dar una explicación  química a la patogenia de la enfermedad (5,8-11).

        El sabio médico Thomas Sydenham (1.624 – 1.689), quien fuera llamado el Hipócrates inglés, o el divino Sydenham y quien sufrió de gota durante 34 años, dio a conocer en 1683 su “Tratado sobre la gota y las hidropesías” 1-5,8,9,11-14); con respecto al cual escribía a su colega y amigo Dr. Thomas Short: “os envío un pequeño tratado sobre la gota y las hidropesías. Estudiando hasta donde me ha sido dado este asunto, y concentrando toda la energía de mi pensamiento me he provocado un acceso de gota tal como no había tenido ningún otro. Obligóme ello a abandonar, muy a pesar mío, el trabajo proyectado, y a pensar en cuidarme. Cada vez que insistía en mis estudios, la gota reaparecía”. Parece, pues, que ante la imposiblidad de sostener la pluma, hubo de recurrir a un amanuense amigo.

        Este tratado no solo encierra una insuperable descripción clínica, sino todo el conocimiento existente en su época sobre la enfermedad. Sydenham  sostiene que la gota “ataca generalmente a los hombres de edad avanzada que, después de haber abusado de los  buenos manjares, del vino  y demás bebidas espirituosas, han acabado por razón de la pereza que es patrimonio de los años, por abandonar completamente los ejercicios corporales a que se habían acostumbrado durante la juventud”. La mayoría de los atacados tiene “una constitución lujuriante” pero “algunas veces, bien raras por cierto, ataca también a individuos flacos y enclenques”. “También hace presa en individuos jóvenes, por lo menos en aquellos  a quienes  sus padres han transmitido la triste semilla de la enfermedad, o en los que han usado o, mejor dicho abusado de Venus, o han prescindido por completo de los ejercicios a que se entregaron antes  con demasiada energía.

        Después de la magistral descripción del paroxismo habla de la gota crónica:“Produce la deformación de uno o varios dedos, dándoles un parecido a un manojo de raíces de nabo; inmovilizados poco a poco, dando origen, alrededor de los tejidos articulares, a concreciones tofáceas que rasgan la delgada membrana de la articulación así como la piel, poniendo al descubierto tofos muy semejantes al yeso o a los ojos de cangrejo, que deben ser extirpados con un estilete”.

        En otro aparte Sydenham escribe: “antes de que el mal hubiera sufrido esta agravación, el gotoso no solamente gozaba de mayores remisiones entre los accesos, sino que durante los períodos de calma podía valerse de sus miembros al igual que del resto del cuerpo y todas las funciones del organismo se operaban como en estado normal. Pero hoy sus miembros están contracturados y rígidos; de suerte que, si bien en verdad que puede sostenerse en pie y en rigor, avanzar algo, se arrastra con tanta dificultad y molestia, que aún andando parece estar inmóvil”.

        Observa también que: “En esta enfermedad el dolor es un remedio (remedio muy amargo) proporcionado por la naturaleza; cuanto más agudo es, más rápida es la evolución del acceso, mas larga y completa la remisión, y viceversa”.

        Y más adelante anota: “Ni el dolor, ni la claudicación, ni la impotencia de las partes afectadas, ni el malestar general, ni los restantes síntomas que acabamos de describir, constituyen el final de la tragedia. A mayor abundamiento, la gota engendra en la generalidad de los enfermos la litiasis, ya a causa del decúbito prolongado, ya también porque los órganos segregantes están lesionados y alteradas sus funciones necesarias, o, finalmente, porque el propio cálculo es, en general, un pedazo de la misma materia morbosa, pero siempre, cualquiera que sea el origen del mal, el paciente se pregunta con tristeza  cual  de las dos es peor, si la gota o la litiasis”.

        Señala también las repercusiones anímicas, cuando dice: “No basta tener el cuerpo enfermo en esta forma, no ser dueño de sí mismo, necesitar siempre de los demás, sino que, para colmo de desdichas, el alma, durante el acceso, como si hubiera mediado contagio, simpatiza hasta tal punto con el cuerpo, que no es fácil decir en cual de los dos el sufrimiento es más lamentable. De la misma manera que se dice acceso de gota, podríamos decir siempre acceso de cólera. La inteligencia y la razón están hasta tal punto enervadas por la debilitación general, que el menor movimiento emotivo las conmociona y hace vacilar, lo cual hace que el enfermo se convierta en una carga para si mismo y para los demás. Ello no priva que esté también sujeto a las demás pasiones (al temor, a las zozobras, etc) hasta el día en que, curándose la enfermedad, el alma, convaleciente recobra su primitiva tranquilidad”.

        Finalmente filosofa cuando se consuela al saber que “grandes reyes, príncipes, ilustres generales  y almirantes, filósofos y muchos otros, padecieron la enfermedad”. Y al decir: “La naturaleza parece enseñarnos con este ejemplo, hasta que punto nuestra madre y árbitro  común es justa e imparcial. Estamos en déficit con respecto a alguna cosa? Pues nos colma y enriquece con otros bienes. Mitiga los dones que aparentemente da a algunos añadiendo una proporción igual de males. De aquí que sea ley inviolable el no poder encontrar a un hombre  que sea completamente feliz, o, por el contrario, miserable o desgraciado en todas sus cosas. De todo hay en cada uno de nosotros. Este equilibrio entre el bien y el mal, en relación con nuestra debilidad y nuestro destino mortal, es quizás lo más conveniente para nosotros”.

        En síntesis para Sydenham era indudable la influencia de los hábitos disolutos, la intemperancia, la glotonería y  la indulgencia con actos venéreos y pasiones agotadoras. El acceso gotoso representaba el intento de la naturaleza “para deshacerse de la materia corrompida, depositándola en la articulación y luego eliminándola mediante transpiración”. Insistía en la relación de la gota con la litiasis urinaria y se mostraba contrario al uso imprudente de purgantes y vomitivos porque podían conducir a calamitosos desórdenes internos (1,5,6,8,9,11).

        En 1.691 Clopton Havers, médico y anatomista inglés, afirmó que unas “glándulas mucilaginosas” localizadas en la articulación, secretaban la sinovia, la cual se coagulaba al agregar “espíritu de nitro”  u otros ácidos, y sugirió que el humor gotoso que producía la coagulación, era generalmente un ácido, separado de la sangre por las glándulas mucilaginosas (5,6,11).

        Trascendental fue el descubrimiento del farmacéutico Karl Wilbelm Scheele (1742 – 1.786) contenido en su comunicación a la Academia de Ciencias de Estocolmo en 1.776; en la cual informó que los cálculos urinarios examinados por él, no eran calcáreos, sino que estaban compuestos principalmente por un ácido orgánico desconocido hasta entonces. Este ácido que fue encontrado también en la orina, fue denominado inicialmente ácido lítico, por encontrarse en los cálculos (5,6,11).

        En 1.787 ya traducidos al inglés los trabajos de Scheele apareció el “Tratado sobre  litiasis y gota” de Murray Forbes quien comprobó las afirmaciones del farmacéutico sueco, pero fracasó en la búsqueda del ácido en la sangre. Sugirió que la redundancia preternatural del ácido en la orina, podía provenir de hipersecreción renal o excesiva producción sistémica y que cuando esta redundancia  era muy grande, podía precipitarse dentro de los vasos sanguíneos interrumpiendo la circulación y causando la inflamación conocida como gota (5,6,11).

        Para Forbes no había diferencia entre las concreciones de la gota y los cálculos renales, las dos enfermedades se presentaban frecuentemente en la misma persona, los mismos remedios las beneficiaban y ambas eran relacionados con excesiva y continua producción de ácido por el estómago, resultante de indolencia, lujuria, embriaguez y voluptuosidad.

        Diez años después , William Hyde Wolleston, según consta en los “Trabajos filosóficos de la Real Sociedad de Londres”, anunció que el tofo gotoso estaba constituído por un compuesto neutro formado por ácido lítico y un alcalino mineral. Vale la pena anotar que Walleston hizo su descubrimiento obteniendo el material de un tofo de su propia oreja. En este momento, por los estudios de Scheele, y de Wolleston, se encuentra establecido que la  “materia mórbida” de la gota está constituída fundamentalmente por el “ácido lítico” el cual poco tiempo después fue rebautizado por Pearson como “ouric” u “óxido úrico” y por el francés Fourcroy como “acid ourique” (5,6,11).

        Los descubrimientos de Scheele y Wolleston permanecieron sin mayor aceptación hasta conocerse las investigaciones del médico londinense Sir Alfred Baring Garrod (1.819-1.907), quien en 1.848 (5,8,11-15) encontró por estudios gravimétricos que la sangre de varios pacientes gotosos contenía ácido úrico en forma de urato sódico, en concentraciones de 0.025 a 0.050 granos por mil, e identificó masas de cristales de urato en concreciones gotosas de varias partes del cuerpo. Observó disminución de la concentración de ácido úrico en la orina al comienzo del acceso gotoso, por lo cual lanzó la opinión de que la gota podría depender de la pérdida temporal o definitiva del poder excretor de los riñones y los síntomas tanto premonitores, como del acceso, se debían a un exceso del ácido en la sangre y al esfuerzo por expulsar del sistema, esta materia mórbida.

        Los depósitos tofáceos los interpretó Garrod como una sustitución del defecto excretor de ácido úrico que presentaban los riñones de estos pacientes y como encontró que la uricemia en el reumatismo agudo era muy inferior a la de la gota, aportó este dato para el diagnóstico diferencial.

        En 1.854 Garrod introdujo la “prueba del hilo”, que consistía en que los cristales de ácido úrico que se formaban al evaporar suero acidificado de pacientes gotosos, se adherían al “hilo fino, de una pieza de alemanisco no lavada” sumergido en el material de prueba.

        También fue grande el aporte de Garrod en la anatomía patológica de la enfermedad, encontrando las superficies óseas incrustadas por “materia blanca” (urato de soda) al igual que los tendones y aunque en menor grado los cartílagos, en los cuales con luz polarizada identificó los cristales de urato.

Finalmente en la segunda edición de su “Naturaleza y tratamiento de la gota y la gota reumática” resume sus ideas en 10 puntos:

1.      En la gota verdadera el ácido úrico, en forma de urato de soda, está invariablemente presente en la sangre en cantidades anormales y es esencial para su producción, pero este ácido puede existir en gran cantidad en el líquido circulante sin ocasionar inflamación como por ejemplo en la intoxicación por plomo y otras circunstancias. Su sola presencia por tanto no explica la ocurrencia del paroxismo gotoso.

2.      Las investigaciones recientes de la anatomía patológica de la gota, prueban que indudablemente su inflamación está siembre acompañada de depósito de urato de soda en la parte inflamada.

3.      El depósito es cristalino e intersticial y cuando afecta el cartílago y los ligamentos, el infiltrado permanece por largo tiempo, quizás  de por vida.

4.      El urato de soda depositado debe  verse como la causa y no el efecto de la inflamación gotosa.

5.      La inflamación que ocurre en el paroxismo gotoso, propende por la destrucción del urato de soda en la sangre de la parte inflamada y consecuentemente en todo el sistema.

6.      Los riñones están implicados en la gota, probablemente en su inicio y ciertamente en su estado crónico y la afección renal quizás solo funcional al principio, luego se hace estructural; la secreción urinaria también se altera en su composición.

7.  El estado impuro de la sangre, debido principalmente a la presencia del urato de soda, es la causa probable del disturbio que precede al acceso y muchos síntomas a los cuales es propenso el gotoso.

8.  Las causas que predisponen a la gota, independientemente de las debidas a peculiaridades individuales, son todas las que produzcan aumento de formación de ácido úrico en el sistema o que produzcan su retención en la sangre.

9.  Las causas que estimulan la aparición de un paroxismo son las que ocasionan disminución de la alcalinidad de la sangre o las que temporalmente incrementan la formación de ácido úrico ó disminuyen el poder de los riñones para eliminarlo.

10. Unicamente en la gota hay depósitos de urato de soda en la parte inflamada.

        El profesor francés Jaccoud (1.830 – 1.913) aún en la tercera edición de su “Patología interna”  (1.881) aunque acepta el concepto de discrasia úrica, cuestiona muy seriamente las teorías de Garrod referentes a la patogenia de la gota. Pero en cuanto a la etiología señala por una parte la herencia y por otra la “higiene viciosa”. “La falta de ejercicio físico y la vida reclusa, que limitan la actividad de la hematosis,  el abuso del alcohol, el te, el café, agentes que gastan, que restringen el poder digestivo y las combustiones orgánicas, son circunstancias las más apropiadas para producir el aumento de la úrea; y si a esto se añade el exceso en la cantidad de los alimentos ingeridos, la higiene viciosa se realiza por complemento y la discracia  es segura” (13).

Tratamientos

        En materia de terapéutica antigotosa la variedad a través de la historia también es enorme, por esto he preferido volver a Luciano de Samosata (5,8) transcribiendo algunos apartes de sus obras. Luciano pone a hablar a la propia gota quien dice: “no pueden calmar mis violencias ni el humo del incienso, ni la sangre derramada en los braseros ardientes, ni los templos donde se encuentran las ofrendas de la riqueza. Ni Paen, médico de los dioses del cielo, con todos sus remedios, ni esculapio, hijo de Febo, pueden dominarme. Desde que el ser humano existe, los hombres han tenido la audacia de destruir mi poder”.

        Además la gota critica a los pacientes por los artificios a que recurren en su contra: “Unos machacan llanten, otros apio; otros hojas de lechuga o de verdolaga, aquellos puerros, potamogeton, ortigas, consuelda; los de más allá preparan lentejuela, que florece en las marismas, pastinacas cocidas, hojas de melón, beleño, adormideras, cebollas, corteza de granada, zaragatona, raiz de eléboro, nitro, infusión vinosa de albalva, huevos de rana, stovée, goma o nueces de ciprés, harina de cebada, hojas de col cocidas, salmuera, estiércol de camello, excrementos humanos, harina de habas, flor de piedra de Assos”.

        “Otros hacen cocer sapos, comadrejas, lagartos, gatos, ranas, hienas, antes, zorras, en una palabra se han ensayado todos los métodos, todos los jugos, así como también los huesos, nervios, piel, grasa, sangres, excrementos, médula, orina y leche de todos los animales”.

        “Unos toman la medicina en cuatro veces, otros en ocho, pero la mayoría en siete. Algunos se purifican la sangre antes de beber la poción sagrada; otros se dejan coger en las artimañas de un impostor o en las garras de un usurero...”

        Según Bienvenu (5), el Dr. Delpench traduce este último párrafo en forma diferente diciendo: “unos beben diatesaron, otros di’octo y la  mayoría di’hepta y agrega que el diatesaron  tambien conocido como tetrafarmacon estaba compuesto por:  partes iguales de genciana, aristoloquia, hojas de laurel y mirra. El di’octo estaba formado por: “hipérico (corazoncillo) una onza, centaura tres onzas, perejil una onza, camedrio una onza, pinillo tres  onzas, genciana cinco onzas, aristoloquia redonda una onza, agarico tres onzas y miel de ática  cinco libras. De este compuesto debía tomarse durante todo el año, un dracma en tres ciatos de agua”. El di’hepta  se diferenciaba por que no contenía camedrio, o perejil.

       Luciano finalmente menciona los hechizos, los sortilegios y las fuentes divinas, que más tarde serían reemplazadas por los milagros, la hagioterapia y los santuarios.

        Aunque en estas citas de Luciano hay rarezas de sobra pueden incluirse muchos otros tratamientos de admirable originalidad (15). Se dice que Linneo (1.707 – 1.778) se curó de la gota gracias al tratamiento consistente en un vaso de agua en las mañanas, luego un poco  de ejercicio y un mes de alimentarse solo con fresas. Como durante un año obtuvo mejoría, lo repitió al año siguiente (5).

        El rey de España, de Portugal y de las Indias, Felipe II, (1.527 – 1.598) consiguió tan grande alivio para sus ataques de gota, con los baños de pies templados prescritos por el médico. Valezio, que despidió a su médico habitual (5).

        Entre los más estrafalarios remedios, está el prescrito al rey de Francia Francisco I (1.494 – 1.547) por Gourot, que consistía en comer buena cantidad de ganso bien cebado, picado con gatos jóvenes y emplear los restos de este plato para friccionar el dedo enfermo (5).

        En abril de 1.740 el Cardenal Sinzendorf no asistió a la deliberaciones del cónclave para elegir Papa porque se le negó permiso para emplear durante este tiempo el remedio que con buen éxito empleaba para la gota, a saber: introducir las partes enfermas en el cuerpo de un cerdo “recientemente sacrificado y despanzurrado” (5).

        Por mucho tiempo, sin embargo, los tratamientos se encaminaron a eliminar los “humores viciados mediante purgantes, vomitivos, sangrías y diuréticos o a prevenir su formación mediante la supresión de alimentos y prescripción de dietas como la dieta láctea por ejemplo (5).

         Luis XIV (1.638-1.715) compró para los hospitales el secreto del “remedio inglés” a un sujeto que se hacía llamar  “Caballero Talbot”. Este “remedio inglés” había curado a la Delfina y aliviado de la gota a Colbert y a Condé, y resultó ser un enolado de quina (5).

        En 1.680 Syndenham escribía: “Entre los remedios que Dios Todopoderoso se ha dignado conceder al hombre para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal y eficaz como el opio” (5,12,14)

         En 1.732 el médico y aventurero inglés Thomas Dover introdujo el polvo que lleva su nombre, a base de hipecacuana y opio, como sudorífico para la gota (5).

         El colchico autumnal (azafrán de las praderas) fue introducido a Europa en 1.763 por el Barón Anton Von Storch, médico de la emperatriz María Teresa; gracias a sus propiedades “analgésicas y diuréticas”. Este colchico era conocido en el siglo V d de J.C.  por los médicos bizantinos con los nombres de Hermodactilo (dedo de Hermes) o anima articulorum (alma de las articulaciones); pero en el papiro de Ebers (1.500 años a. de J.C.), se hace referencia a una droga idéntica al colchico. Resulta sorprendente que esta droga continúe siendo útil en nuestros días (2,5,8,13-16,19).

        El profesor Jaccoud (13) en su tratado de Patología Interna (1.881) da en primer término unas reglas higiénicas para la “disposición gotosa”: “Sobriedad y regularidad en las horas de la alimentación”, “Régimen mixto, más bien vegetal que animal”, prohibiendo toda clase de caza, los crustáceos y los pescados de mar, solo excepcionalmente autorizar el café, el te y los licores, siendo la bebida más saludable el agua pura; y si esta no se tolera, se aconsejaran los vinos blancos más ligeros del Rhin o de la Moselle o bien la cerveza floja”. Luego recomienda el ejercicio físico y la vida del campo pues “al propio tiempo que se arregla la manera de introducir el combustible, es preciso vigilar las operaciones que contribuyen a la combustión perfecta”. Finalmente aconseja que se tome cada mes, durante unos diez días, el agua bicarbonatada sódica, pues a juzgar por las modificaciones que el uso de los alcalinos produce en la orina, nos es permitido creer que dificulta la formación del ácido úrico”. Anota Jaccoud que este tratamiento puede fracasar especialmente por “falta de sumisión en los enfermos”. Parece que de siempre el gotoso es sumiso durante el ataque agudo y renuente  en los períodos intercríticos.

        También para la gota crónica y la discrasia úrica menciona Garrod, la eficacia del carbonato de litina (50 centigramos a 1 gramo  por día) en virtud de su poder disolvente que evita los depósitos de uratos (5).

        Por último el tratamiento del ataque agudo “se reduce a quietud, envolver la parte enferma en mantas de algodón cubiertas con hule o aplicaciones de aceites narcóticos”. En esto parece seguir como lo hace Dieulafoy en su Manuel de Pathologie Interne (1.890) las ideas de Sydenham que se cuidaba de intervenir durante los crueles accesos que sufría (14).

        El colchico se reservaba para los accesos prolongados, lo cual hoy se considera un error, en extracto de semillas 20 a 40 centigramos por día, en tintura 10 a 20 gotas o en vino 10 a 25 gramos en las veinticuatro horas. “El extracto se administra muy bien en forma pilular y se le puede añadir una dosis igual de sulfato de quinina y una mitad de polvo de digital: la medicación se continúa durante tres a cinco días” (13,14).

Gotosos  ilustres

         Resultaría interminable la lista de los gotosos ilustres a través de la larga historia de la enfermedad.
Para el historiador Armando Delpench (“La gota y el reumatismo” París 1.900) (5) la gota se conocía en tiempos de Anacreonte (563-480 a. de J.C.) y de los Sibaritas. Pero al parecer el primer ilustre gotoso  fue Hieron I, tirano de Siracusa (466 a. de J.C.) según la constancia de Píndaro (522-442 a. de J.C.) que se hospedaba en su corte y más tarde por la afirmación de Plutarco (46-120 d. J.C.) según la cual Hieron era además calculoso (5,8).

         Según otros historiadores,  el poeta latino Horacio (65 a. de J.C.) y el emperador Augusto (63 a. de J.C. – 14 d. de J.C.) sufrieron de podagra (5).

         Extremadamente interesantes y valiosas resultan las menciones hechas en sus obras por Luciano de Samosata (120-190  d. de J.C.) que al no ser médico, lo catalogan como paciente de muy aguda observación (5,8). En primer lugar lanza tremendas imprecaciones contra la “hija de Cocito”, luego vale la pena transcribir apartes de sus obras  traducidas por Eugenio Talbot: “Un humor espeso, mezclado con el jugo amarguísimo de la bilis, háceme pesada la respiración, cierra mis poros y alarga mi suplicio. Una peste abrazadora recorre mis entrañas y devora mis carnes en torbellinos de llamas, semejantes al cráter en erupción del Etna. Un dardo invisible desgarra todos mis miembros. Los rayos de Júpiter no ejercen efectos más terribles; no es tanta la furia de las olas del mar; y los torbellinos de la tempestad son menos impetuosos. ¿Me habrá mordido el diente cruel del Cerbero? ¿Me corroe acaso la ponzoña de una víbora o el veneno de la túnica del Centauro?.

         Y en otro aparte dice: “Diosa amiga de las ligaduras, que gustas de la cama, que impides la marcha, que torturas los talones, que quemas los tobillos, que evitas rozar el suelo, que temes el pilón, que abrazas las rodillas durante el insomnio, que gozas en endurecer las articulaciones y doblas las rodillas; tu la gota!.

         Finalmente luego de que su personaje Ocipo, trata de engañar al médico diciéndole que la causa de su dolor fueron golpes recibidos; su mentor dice: “No hay una sola palabra de verdad en lo que acaba de deciros. No ha sido herido, ni lesionado como pretende. Ayer noche regresó a su casa en buen estado de salud. Después de haber comido y bebido excesivamente, acostóse solo y durmióse. Durante la noche despertó azorado y comenzó a gritar cual si una divinidad invisible le asestara fuertes golpes. Sobrecogiónos a todos un gran temor. Oh dioses-exclamaba  - ¿De dónde me viene este mal tan terrible? ¿Acaso un demonio me arranca el pie?. De esta manera pasó toda la noche, sentado y lamentando su sufrimiento con una voz de heraldo. Cuando el canto del gallo anunció la aurora, levantóse, vino hacia mi y al tocar su mano sentí que quemaba; gemía y dejábase conducir. De modo que lo que os ha dicho no es más que una mentira para disimular la causa de su mal”.

         Corte Francesa. En la corte francesa según G. Restrepo (17), la lista de gotosos comprende a Carlos V, El Sabio, (1.364 – 1.380) quien era muy dado a la hagioterapia especialmente de los médicos mártires Cosme y Damian; recibía toda clase de menjunjes y guardaba en caja de cipres muchos talismanes en especial la “piedra que cura la gota”. Las deformidades articulares llegaron a impedirle firmar y lo obligaron a trasladarse solamente llevado en litera. Murió a los 43 años con los sufrimientos  de la gota y a consecuencia de insuficiencia cardíaca originada por “un mal de riñones”. De acuerdo con la costumbre y el testamento su corazón fue llevado a Notre Dame, las entrañas a la abadía  de Manbuisson y el cuerpo a Saint-Denis.

         Luis XI (1.461 - 1.483) hijo de Carlos VII y María de Anjou sufrió ataques de gota y fue también muy dado a la hagioterapia; en sus últimos días hizo viajar desde Nápoles a San Francisco de Padua, para que lo auxiliara (5,17).

         Luis XII (1.462 - 1.515), llamado el Padre del Pueblo, bisnieto de Carlos V, hijo de Carlos de Orleans, sufrió en 1.505 de “flujo de sangre, gota y hemorroides” (17).

         Enrique III (1.551 - 1.589) tercer hijo de Enrique II y Catalina de Medicis, sufrió de hemorroides y de gota. Murió apuñalado por el fanático monje dominico Jacques Clément (17).

         Enrique IV (1.553 - 1.610) (Figura 5) hijo de Antonio de Borbón y Juana de Albret; en su vida privada se caracterizó por la aversión al baño, la glotonería y el ardor amoroso. Se cuenta que un día comiendo en Louvre le preguntó a Roquelaure por qué desde que era rey de Francia comía menos que cuando solo era rey de Navarra; a lo cual el interpelado contestó:  “porque cuando erais solamente rey de Navarra estabais excomulgado y comíais  como un diablo!”. En 1.602 tuvo el primer ataque de podagra y un año después litiasis urinaria.

         En 1.605 en carta íntima escribe: “La última vez que os vi en Louvre, acompañado de mi mujer, os dije, primo mío que comenzaba  a sentir una ligera fluxión en el pié; pero, una vez llegado aquí, el placer que experimenté al ver a mis hijos hizo que pasara aquel día sin sentir grandes molestias. Ayer por la mañana, al ir  a la caza del ciervo, creí que esta diversión conseguiría hacer desaparecer el dolor; pero al estar a media legua de distancia fuéme preciso regresar a escape a pesar de haber hecho cortar mi zapato por encima del punto dolorido”. Desde entonces y hasta su trágica muerte, el mal no lo abandona. El historiador Dr. Bienvenu, anota: “A pesar de ello, su vida fue dichosa, pese al  incómodo y desagradable humor que perturbó sus noches y contrarió sus placeres (5,17).

         Luis XIII, El Justo (1.601 – 1.643) (Figura 6), según las observaciones escritas por el Dr. Pablo Guillón (5,17), sufrió gota desde 1.629, hasta muy cerca de su muerte debida, al parecer a tuberculosis pulmonar  e intestinal.

         Luis XIV (5,8,17) (Figura 7), el rey Sol (1.638 – 1.715), desde niño demostró un insaciable apetito,  dejando numerosas nodrizas extenuadas y con los pezones destrozados; en su edad adulta y  aún en su vejez continuó con apetito exagerado como lo señala su médico Fagon; “cuatro platos de sopas seguidos de un faisan entero, una perdiz, un plato de ensalada, carnero asado sazonado con ajo, dos trozos grandes de jamón, pasteles, fruta, confitura: he aquí lo que reclamaba el estómago real en sus buenos tiempos.

         El 3 de marzo de 1.682, estando en Saint-Germain, al levantarse experimentó dolor en el pie izquierdo, el cual en el Journal de la Santé du Roi se describe así: “Estaba localizado en la garganta del pie y acompañado de tumefacción y rubicundez. No por ello dejó el rey de calzarse las botas e ir de caza; pero  pagó cara su hazaña, pues al regreso tenía mucha dificultad para andar. Al acostarse, la rubicundez se había corrido y tenía un aspecto erisipelatoso, la tumoración era más extensa en todo el lado externo del tobillo. El diagnóstico no era difícil de hacer en este caso, teniendo en cuenta que el padre y el abuelo eran gotosos”.

         Los paroxismos continuaron presentándose, pero al parecer el mas prolongado y severo lo sufrió durante el sitio de Namur en 1.692. El médico Fagón prohibió el Champan, permitió el Borgoña, y proscribió una cantidad exagerada de alimentos. Durante los ataques solo recomendaba envolver la parte afectada con paños calientes. Purgantes de vez en cuando, infusiones de quina y algunas sangrías para debilitar el temperamento pletórico.

         Luis XVIII (1.755 – 1.824). A causa del sobrepeso, la gota y las várices se veía obligado a permanecer en un sillón y a transportarse en él. Fue famosa su glotonería, para desayunar comía 15 y a veces 18 chuletas, amén de otros platos. Murió a consecuencia de diabetes, arterioesclerosis y gangrena (5,8,17).

         Corte Inglesa. En esta corte el número de pacientes es exiguo y la documentación al respecto mucho menos detallada. Figuran Carlos II (1.630 – 1.685) de quien se sabe que sufrió gota y  violentos “espasmos renales” que le causaban pérdida del habla e iban seguidos de profundo sopor (18).

         Ana (1.665 – 1.714), hija de Jacobo II. Se dice que la gota, el reumatismo y la hidropesía la obligaron a desplazarse en un sillón desde que tenía 38 años de edad. El 31 de julio de 1.714 entró en coma y murió al dia siguiente por que “la gota saltó al cerebro” (18).

       Jorge IV (1.762 – 1.830). Sufrió de gota desde 1.817 y más tarde litiasis urinaria para la cual le administraban dosis progresivas de láudano (8,18).

        Guillermo IV (1.765 - 1.837). Hijo de Jorge III en 1.823 en casa de Jorge IV sufrió un severo paroxismo gotoso (18).

Otros pacientes ilustres

        Entre otros muchos dignos de mencionar, como gotosos ilustres encontramos: tres Papas: Gregorio El Grande (540 - 604) fundador de la Schola Catorum, quien a pesar de su sobriedad sufrió de gota durante 30 años, y debiendo escribir sus obras con los dos dedos no afectados por la enfermedad (5,8). Próspero Lambertini (Benedicto XIV) elegido Papa en 1.740 a quien la enfermedad no logró quitarle su jovialidad, ingenio y dotes de gobernante, y finalmente Pio VIII (1.761 - 1.830) (5,8).

        Dos Reyes de España: Carlos V (1.500 – 1.558), Rey de España y Emperador del Sacro Imperio Romano; militar y políticamente un personaje excepcional a quien durante su agitado reinado de 42 años sus accesos gotosos lo acompañaron al menos durante la victoria sobre Juan Federico de Sajonia, y más tarde durante la huída de Insbruck para evitar ser capturado por Mauricio de Sajonia y Alberto de Branderburgo, y Felipe II (1.527 – 1.598) a quien su padre el Emperador Carlos V dejó de herencia además de la gota, un imperio en el cual nunca se ponía el sol (5).

        Se encuentran también militares sobresalientes como Alejandro Farnese (1.545 – 1.592), duque de Parma, educado en la corte de su tío Felipe II quien a pesar de la enfermedad fue uno de los capitanes más prestigiosos de la época que paseó por Europa las armas triunfadoras de España (5,8).

        Mauricio, Conde de Sajonia (1.696 – 1.750), con sus brillantes victorias durante la guerra de sucesión austriaca conquistó los Países Bajos, y cuando, por la gota, era llevado en silla de junco el día de la batalla de Fontenoy (1.745) se mofaba de sus dolores diciendo:  “no estaría mal que la punción me la hiciese hoy un mosquetazo” (5,8).

        Luis XIV, el Rey Sol, estuvo acompañado por importantes gotosos: Jean Baptiste Colbert (1.619 - 1.683) y Luis II de Borbón, príncipe de Conde (1.621 – 1.686). Entre los familiares de estos dos personajes se encuentran numerosos gotosos y muchas anécdotas. El hermano de Colbert, embajador en Londres y su hijo el seductor Seignelay sufrieron la enfermedad; de este último se decía que se agotó con las concubinas y cuando Bussy le comunicaban que en el inventario de Seignelay se mencionaban 200 camas, éste primo de Mme. de Sévigné contestó: “el señor tenía demasiadas camas: se acostó demasiadas veces”. Señalaban además como familias de gotosos a los La Rochefoucauld, los Richelieu y los Rohan (5,8).

        Juan Calvino (1.509 – 1.564) el teólogo y reformador protestante sufrió además de tuberculosis muchas otras dolencias según él mismo escribió dos meses antes de morir: “Por más que el dolor de costado había calmado, los pulmones estaban tan llenos de flemas, que la respiración era difícil y corta. Tengo un cálculo en la vejiga. La úlcera en las venas hemorroidales me atormenta cruelmente. La gota me ha torturado durante tres días...” (5,8).

        Benjamín Franklin (1.706 - 1.790) el estadista y científico (8,12) que introdujo en América el colchico, también padeció la gota y sobre él escribió Libingston el “Diálogo entre la gota y MF (Benjamín Franklin) a la media noche del 22 de octubre de 1.780”:

M.F.: Eh!  Oh! Eh! Dios mío! que he hecho yo para merecer estos crueles sufrimientos?

La gota: Muchas cosas. Habéis comido mucho, bebido mucho, y tenido mucha indulgencia con vuestras piernas en su indolencia.

M.F. Quién me habla?

La gota: Soy yo misma, la gota

M.F: Mi enemiga en persona

La gota: No soy vuestra enemiga

M.F: Sí, mi enemiga; pues no solamente quieres torturar mi cuerpo con vuestros tormentos, sino también destruir mi buena reputación. Me representais como un glotón y un ebrio, y todo el mundo que me conoce sabe que nunca jamás se me ha acusado antes de ser un hombre que comió o bebió mucho.

La gota: El mundo puede juzgar como le plazca. Hay siempre mucha complacencia para él mismo y a veces para sus enemigos. Pero yo sé bien, que lo que no es beber o comer mucho para un hombre que hace ejercicio razonablemente, es mucho para un hombre que no lo hace”.

         El Dr. Bienvenue (5) en 1.927 revela documentos según los cuales Montaigne (1.533-1.592) sufrió de litiasis urinaria y gota heredada de su padre y se sometió por una temporada a una dieta a base especialmente de “ensalada de limas”. El Dr. Bienvenue comenta que esta cura de limones frescos es la que recientemente se prescribe en Suiza y Alemania contra la gota.

        El Dr. Próspero Ménière (1.799 – 1.862) narra (5) la visita practicada a Lamartine (1.790 - 1.869) en compañía del crítico J. Jamín: “Buenos días querido amigo, dijo Lamartine. Mucho me alegro de veros, pero siento verme imposibilitado de ocuparme de vos directamente. Estoy cogido por el pie. Padezco reumatismo que me tiene en cama desde hace dos días.

        Lo que es la casualidad – replicó Jamin – os traigo uno de los mejores médicos de París (el mío, El Dr. P. Ménière), y os aseguro que no tiene la pretensión de curaros.

        Bienvenido seais señor doctor – dijo el enfermo – pero no tengo cura, y , además, tampoco deseo curar”. El Dr. Ménière comenta que esta última frase se debe a que seguía la creencia oriental según la cual: “cuando un árabe tiene el primer acceso de gota, todos van a felicitarle, a darle la enhorabuena; porque creen que la gota, lo propio que el asma, equivale a un certificado de larga vida”.

        También padecieron de la gota Chateaubriand, (1.769 – 1.848), Linneo (1.707 –  1.778), Bertholet (1.748 - 1.822), Charles Fox ( 1.747 – 1.806), William Pitt (1.706– 1.778) quien alternaba la gota con trastornos psiquiátricos; su hijo W. Pitt, el joven (5,8) y Jacques Offenbach (1.819 – 1.880) compositor de muchas operetas, en especial de “Los cuentos de Hoffman”, quien por su complexión comprobaba las afirmaciones de Sydenham de que a veces la gota atacaba a individuos enclenques (5,8).

        Para finalizar estas anotaciones, quiero mencionar el trabajo del Dr. Gerald P. Rodnan intitulado (6,12) “A Gallery of Gout. Being a Miscellany of Prints and Caricatures fron the 16^th  Century to the present Day”, publicado en la revista Arthritis and Rheumatism en 1.961. En este trabajo el Dr. Rodnan reunió y comentó una hermosa colección de grabados , caricaturas y tiras cómicas aparecidas desde 1.572 hasta 1.961, que representan críticas sociales y políticas casi siempre llenas de humor, basadas en la idea médica y popular de la relación íntima de la gota con la glotonería, la embriaguez y la sensualidad.

Bibliografía