Diabetes al Día

Órgano científico de la Asociación Colombiana de Diabetes
Editor: Alfredo F. Jácome-Roca, MD, FACP

 Volumen 3          Agosto 2007          Boletín 001    

TEMA CENTRAL

" Los medicamentos que se usaban antes todavía se prescriben "

HAN CAMBIADO LOS TRATAMIENTOS CON ANTIDIABÉTICOS ORALES PARA LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 2 ?

Por: Pablo Aschner MD, MSc.
Subdirector Científico ACD

 La respuesta es si... y no! La respuesta es si, porque recientemente han salido nuevos medicamentos para tratar la diabetes tipo 2 con mecanismos de acción diferentes a los anteriores pero que inclusive se complementan. Es el caso de la familia de las llamadas gliptinas, de la s cuales ya tenemos a disposición la sitagliptina en Colombia. Estos son medicamentos que actúan inhibiendo una enzima reconocida por las iniciales DPP4 cuya función es inactivar las hormonas llamadas incretinas.

Las gliptinas, por lo tanto, al inhibir la enzima, permiten que las incretinas duren más y funcionen mejor. Esta incretinas se producen en el intestino con el estimulo de la comida y actúan sobre los islotes del páncreas aumentado la producción de insulina e inhibiendo la producción de glucagon. Con esto se reduce la elevación de la glucemia que se observa después de las comidas y se ayuda a mantener la glucemia normal durante los periodos de ayuno (esto tiene relación con el efecto sobre el glucagon). Las personas con diabetes no producen suficientes encretinas y estas tampoco actúan debidamente, defectos que se corrigen con estas gliptinas.

Los estudios clínicos qué hemos realizado demuestran que son efectivas para controlar la diabetes y bajar la hemoglobina glucosilada hasta dos o mas puntos, especialmente cuando se combinan con metformina. Adema casi no tienen efectos secundarios, no producen hipoglucemia y se administran en dosis única.

Otro medicamento que ya esta disponible es el rimonabant, que bloque unos receptores conocidos con las iniciales CB1 por ser activados por endocanabinoides. Por este mecanismo la droga reduce el apetito, mejora la sensibilidad de los tejidos a la insulina y ayuda a eliminar el exceso de grasa, especialmente la intra-abdominal que se acumula en las vísceras y alrededor de ellas y que es las mas perjudicial. Los estudios clínicos han demostrado que este medicamento ayuda a reducir peso cuando se hace una dieta adecuada y baja la hemoglobina glucosilada hasta un punto. Por su efecto a nivel del cerebro puede producir depresión en personas predispuestas y por lo tanto debe tomarse bajo estricto control medico.

La respuesta también es no, porque uno de los medicamentos que lleva mas tiempo en uso sigue siendo el preferido por todas las guías para iniciar el tratamiento. Estamos hablando de la metformina. Por el momento, solo se justifica comenzar el tratamiento de la diabetes tipo 2 con otro medicamento que no sea metformina cuando esta no se tolera o el medico considera que esta contraindicada. Además la metformina ha resultado ser una excelente droga para combinar, hasta el punto que se están produciendo combinaciones fijas, es decir, tabletas que contienen dos medicamentos y evitan tener que tomar los dos por separado. Hay dos combinaciones que ya se están utilizando con éxito: una es la metformina con glibenclamida que es muy poderosa para bajar la glucemia pero debe manejarse con cuidado porque puede producir hipoglucemia, y la otra es la metformina con rosiglitazona que es muy poderosa para bajar la glucemia que se esta utilizando cada vez desde un comienzo en aquellos pacientes que tienen señales de una resistencia a la insulina muy marcada.

Recientemente ha surgido un debate respecto la seguridad de la rosiglitazona, porque se publico un estudio que sugería que este medicamento podría afectar el corazón en algunas personas. En realidad fue un análisis de varios estudios que no estaban diseñados para evaluar el efecto de la droga sobre el corazón y donde se observaros unos pocos casos de eventos adversos a ese nivel. Para aclarar esto se esta llevando a cabo un estudio clínico controlado con un numero grande de pacientes que hasta el momento no ha dado señal de que la droga se perjudicial para el sistema cardiovascular, aunque sabemos que puede producir falla cardiaca en algunas personas y por ello debe evitar se en los pacientes propensos a este problema. Finalmente la glibenclamida, que ha sido la sulfonilurea mas usada pero también la que produce mas hipoglucemias, puede ser sustituida ahora por nuevas sulfonilureas como la glimepirida y la gliclazida que producen menos hipoglucemia, se toman una vez al día y tiene al parecer algunas ventajas con relación al corazón.

Recientemente se termino un estudio que buscaba evaluar cual era el antidiabético oral que tenia una acción mas duradera, resultando favorecida la rosiglitazona, seguida de la metformina y en ultimo lugar la glibenclamida. Sin embargo, como señale ya, tarde o temprano la persona con diabetes tiene que tomar una combinación de antidiabéticos orales e inclusive agregar insulina para poder mantener la glucemia bajo estricto control y la hemoglobina glucosilada en una meta que cada vez es mas estricta. Por ahora estamos tratando que todas las personas con diabetes tengan la hemoglobina glucosilada por debajo de 7% pero el ideal es que llegue a menos de 6% que es el límite superior normal.