|Sábado, agosto 23, 2014

Sindrome de Resección Transuretral de Próstata  

Hospital San Juan de Dios

Jorge Alfredo Forero Muñoz
Carlos Guzman Bastidas

Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía,
Unidad Especializada de Urologia, Hospital San Juan de Dios

Introducción

La sintomatología obstructiva urinaria baja es la causa más frecuente de consulta en urología, por esta razón los urólogos se ven enfrentados durante su práctica diaria a su estudio, diagnóstico de sus causas y tratamiento. Los procesos obstructivos del tracto de salida por crecimiento prostático son la causa más frecuente de esta sintomatología; la resección transuretral de próstata es el tratamiento por excelencia de esta patología y por esto mismo es el procedimiento mayor más frecuentemente realizado por los urólogos. Aunque la morbilidad y la mortalidad de esta cirugía ha disminuido de forma considerable en los últimos años aún el riesgo al que se someten los pacientes a los que se les realiza este procedimiento no es despreciable. Una de las complicaciones más frecuentes de esta cirugía es lo que llamamos el Síndrome de Resección Transuretral de Próstata que es debido a la absorción del irrigante utilizado que causa cambios fisiológicos, hemodinámicos y bioquímicos importantes en los pacientes y que pueden tener diferentes grados de severidad y eventualmente comprometer la vida del paciente. Pese a la frecuencia en que se puede presentar esta complicación su descubrimiento, estudio y comprensión son muy recientes y hasta el momento poco profundos.

Es de gran importancia para el urólogo y el anestesiólogo conocer esta patología ya que son quienes más frecuentemente se ven enfrentados a esta eventualidad, por supuesto el conocimiento de ambos y el trabajo combinado son la mejor forma de combatirla.

En el Hospital San Juan de Dios de Bogotá esta es una complicación que no se encuentra registrada de forma adecuada y hasta el momento no es posible contar con datos estadísticos confiables sobre esta, espero que este trabajo sea el primer paso para la identificación de este problema en nuestra institución hospitalaria lo que es su principal objetivo. De forma paralela al diagnóstico realizado y a su registro se ha hecho el esfuer-zo de tratar de identificar los cambios fisiológicos, hemodinámicos y bioquímicos ocurri-dos en nuestros pacientes. Reconozco que el valor de este trabajo depende de la realización de trabajos ulteriores sobre el mismo tema y espero de esta forma contribuir con su conocimiento, comprensión, detección y tratamiento.

Marco teórico

La resección transuretral de próstata es el tratamiento quirúrgico de elección para el síndrome obstructivo urinario bajo (SOUB) debido a crecimiento prostático; la relevancia de este procedimiento en la urología es de tal magnitud que se considera por la mayoría de los grupos de trabajo como el patrón de oro por el cual nuevas modalidades terapéuticas son evaluadas, y es para otros la contribución más grande realizada por la urología a la cirugía. No en vano es el procedimiento más realizado por las unidades de urología de los Estados Unidos correspondiendo a un 38% de las cirugías mayores realizadas en este campo y correspondiendo en 1985 a la técnica mediante la cual se realizaron el 95% de las prostatectomías en los pacientes del Medicare en los Estados Unidos siendo el procedimiento quirúrgico más frecuente en ese país luego de la cirugía para cataratas.

El desarrollo de la técnica de la resección transuretral de próstata (RTUP) como se conoce hoy en día se realizó recientemente en los Estados Unidos; sin embargo, fue Ambrose Pare el primero en realizar una resección transuretral de próstata en el siglo XVI, para aliviar la obstrucción del drenaje vesical reconociendo como su causa lo que él llamó “carnosidades”. En 1830 un grupo de cirujanos franceses añadió a esta cirugía una serie de cambios que se asociaron con una gran morbilidad y mortalidad, por esta razón la técnica fue relegada y poco aceptada durante muchos años. Para el desarrollo de la técnica quirúrgica de la resección transuretral de próstata tal y como se conoce actualmente, influyeron significativamente: el desarrollo de la lámpara incandescente y el posterior desarrollo de cistoscopios que utilizan fuente de luz en el año de 1887, el desarrollo del electrocauterio y el desarrollo del tubo fenestrado para la resección del tejido causante de la obstrucción por medio de una hoja cortante de forma tubular. De forma paralela contribuyen también el desarrollo de las técnicas anestésicas, de cuidado intra­ope­ratorio y postoperatorio lo mismo que el desarrollo de los antibióticos.

Inicialmente se utilizaba como líquido para irrigación agua destilada pero en 1947 se llamó la atención sobre el riesgo de producir hemólisis intravascular lo que significaba la presencia de altas tasas de morbilidad y mortalidad. En 1969 se documenta la relación entre la presencia de fluidos a presión en la fosa prostática y la absorción intra­vascular ocurrida hacia el final del procedimiento quirúrgico, momento en el cual se presenta exposición de los senos venosos. Posteriormente, gracias a estas observaciones y al desarrollo de diversos adelantos técnicos como son el sistema de luz de fibra óptica y los avances en el campo de la medicina y la farmacología se llega a la técnica actual con una marcada disminución de los índices y tasas de mortalidad y morbilidad, estancia hospitalaria y costos en general frente a la prostatectomía mediante técnica abierta.

A pesar de todo lo anterior, la resección transuretral de próstata se ha visto asociada a un número de complicaciones, morbilidad, de aproximadamente 20% alcanzando hasta un 70% en pacientes mayores de 80 años de edad, según se ha reportado. Adicional­mente a todo lo ya mencionado su mortalidad también se ha visto reducida de forma importante con el paso de los años y el desarrollo de la técnica así como de los equipos y elementos utilizados, mortalidad que en la década de los años 30 era de 5% se encuentra actualmente reducida de 2.5% a 0.2% en los últimos 30 años, aunque porcentajes mayores han sido reportados en estudios con períodos de seguimiento mayores.

Adicionalmente a todas las complicaciones inherentes a todos los procedimientos quirúrgicos, la resección transuretral de próstata por ser una técnica endoscópica conlleva algunos riesgos adicionales como lo son de forma principal los cambios generados por la absorción del líquido irrigante utilizado que pueden ser encontrados en técnicas quirúrgicas similares como lo son por ejemplo las nefrolitotomías percutáneas y la resección endoscópica transcervical de endometrio.

En 1989 se realizó un estudio con 3.885 pacientes sometidos a RTUP para evaluar las complicaciones inmediatas y postoperatorias de esta cirugía, se encontró que el porcentaje de complicaciones intraoperatorias fue de 6.9% de las cuales la más frecuente fue la hemorragia y en segundo lugar la presentación del síndrome de resección transuretral de próstata (S-RTUP) presentándose este último en el 2% de los pacientes sometidos al estudio.

El síndrome de resección transuretral de próstata fue descrito inicialmente por Creevy en el año de 1947 como una intoxicación acuosa causante de hemólisis, ictericia y necrosis tubular aguda; es un conjunto de signos y síntomas caracterizado por cambios de la función cardiovascular, neurológica y renal acompañado de hiponatremia, sobrecarga de volumen, deficiencia neurológica, alteraciones visuales, hemólisis, ictericia, necrosis tubular aguda, bradicardia, taquipnea, edema pulmonar, hipertensión o hipotensión, coagulopatía y sepsis, cuyas manifestaciones pueden tener una gran variedad y pueden ser desde náusea, vómito, aprehensión, fasciculaciones musculares y confusión hasta convulsiones, colapso vascular, coma y muerte. La aparición del síndrome de resección transuretral de próstata (S-RTUP) se debe a la absorción del liquido irrigante utilizado durante el procedimiento para visua­lizar, distender, lavar coágulos y residuos de tejido prostático, su presentación puede variar dependiendo del tipo de lííquido utilizado para la irrigación siendo los mas frecuentemente utilizados agua destilada y solución de glicina al 1.5% aunque también se utilizan otros como manitol o sorbitol los tres últimos con el fin de proporcionar soluciones menos hipoosmolares para disminuir las magnitud de las complicaciones derivadas de la posible absorción.

El volumen de líquido absorbido ha sido calculado en promedio hacia los 900 ml; sin embargo, no son extraños volúmenes de absorción mayores encontrándose en la literatura que estos pueden llegar hasta los 8000 ml aunque volúmenes de absorción mayores de 4000 ml pueden ser poco frecuentes. Igualmente importante a la cantidad de líquido absorbido es la velocidad de esta absorción ya que esta puede determinar la aparición del cuadro clínico, de los síntomas y su severidad, en promedio la absorción se presenta a una tasa de 10 – 20 ml/min pero se ha llegado a reportar velocidad de absorción hasta del orden de 190 ml/min tal como fue reportado por Hahn. La ruta de absorción es también importante para determinar consecuencias clínicas, en promedio el 30% de la absorción se lleva a cabo directamente por vía intravascular al ser abiertos los vasos sanguíneos venosos permitiendo la entrada de irrigante debido a la baja presión que a este nivel es del orden de los 6 cm de agua, frente a una mayor presión del irrigante lo que permite un flujo de este mismo hacia el espacio intravascular. Otra ruta de absorción del líquido irrigante es la vía retroperitoneal por lesión de la cápsula prostática que en muchos casos puede ser omitida, esto último ha sido demostrado en estudios evidenciándose que múltiples perforaciones de la cápsula prostática se presentan rutinariamente. La vía de absorción del irrigante está relacionada con la velocidad y la cantidad de líquido absorbido determinando en gran parte la presentación y la severidad del síndrome.

Fisiopatología básica del S-RTUP

La fisiopatología básica del síndrome de resección transuretral de próstata no esta aún completamente determinada ya que es necesario completar estudios para completar su conocimiento; se ha sugerido sin embargo, que cambios ocurridos en la composición de la sangre debido a la absorción del irrigante juegan un papel muy importante en la presentación del síndrome.

Absorción del líquido irrigante

La absorción de líquido irrigante ha sido claramente demostrada, primero con la utilización de radioisótopos y posteriormente usando etanol como marcador siendo medida su absorción mediante determinación cualitativa y cuantitativa en el aire espirado. No existe duda de que la absorción se lleve a cabo, además se ha podido demostrar su signifi­cancia ya que se ha observado que es más importante en pacientes que se tornan sintomáticos y en los que presentan signos de S-RTUP.

Las vías de absorción que fueron expuestas previamente se han determinado mediante estudios que han tratado de establecer la dinámica de los líquidos y electrolitos haciendo mediciones antes, durante y después de la cirugía, encontrándose de esta forma relación entre los hallazgos de las mediciones y algunos otros factores como son las observaciones hechas por los cirujanos durante el procedimiento como por ejemplo la sospecha o presencia confirmada de brechas de la cápsula prostática o la apertura de los senos venosos, lo que es analizado en conjunto con la cantidad de líquido absorbido al igual que con los cambios observados en el paciente y la presencia del cuadro clínico.

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