|Jueves, octubre 30, 2014

Urología Colombiana, Prostatitis  

Dr. Fernando Valero Cely
Profesor Asociado – Departamento de Cirugía – Unidad de Urología
Dr. Carlos Guzmán Bastidas
Profesor Asistente – Departamento de Cirugía – Unidad de Urología
Universidad Nacional de Colombia

Introducción

La prostatitis es una de las entidades que más impacto tiene en la calidad de vida de los pacientes, la gran mayoría de ellos han recibido múltiples tratamientos y han sido valorados por más de un urólogo, sin lograr mejoría de su sintomatología. Son sometidos a una serie de estudios que no conducen a un diagnostico acertado y por ultimo deben aceptar su enfermedad como una situación no modificable, con la cual deben aprender a convivir.

A pesar de la alta incidencia en el diagnóstico de Prostatitis, no existen en la literatura Guías de manejo de esta entidad y con gran frecuencia los tratamientos son empíricos, lo que ocasiona grandes costos y un elevado riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos. La prostatitis ha sido una entidad clínica de difícil diagnóstico, de etiología no bien definida, con criterios de diagnóstico no unificados, que hacen que los resultados de la terapia no sean favorables para los pacientes. Se ha denominado a la Prostatitis como “La canasta de la basura de la ignorancia clínica”.

En base a las consideraciones anteriores, se han dedicado grandes esfuerzos en la investigación de esta entidad y han sido de gran importancia los avances logrados durante las últimas tres décadas en el manejo de la prostatitis, en lo relacionado con su clasificación, etiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología

Es una patología de importante incidencia y con grandes repercusiones económicas por el número de consultas médicas que genera y por los costos de los estudios y tratamientos ordenados. Entre 1990 y 1996, se realizaron en Estados Unidos dos millones de diagnósticos de prostatitis por año, que corresponden al 8% de las consultas de urología y al 1% de las consultas de medicina general.1,15 Se practicaron en el mismo periodo cuatro millones de consultas por H.P.B.6

En los estudios publicados por McNaughton y col., la prostatitis fue mas comúnmente diagnosticada en hombres entre 36-65, años que en hombres entre 18-35 años. Es la tercera enfermedad más importante de la próstata y se considera que el 35-50% de los hombres serán afectados por prostatitis alguna vez en su vida.2 Los pacientes que han sido diagnosticados con prostatitis tienen un riesgo del 20% al 50% de hacer recurrencia.

Afecta entre del 10% al 14% de los hombres, de todas las edades y razas, con un impacto significativo en su calidad de vida.

Clasificación

En diciembre de 1995 se publicó la última clasificación de esta entidad, desarrollada por el NIDDK (Nacional Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases) grupo sobre Chronic Prostatitis. Esta define de una manera más precisa lo que concierne a la prostatitis crónica abacteriana, permitiendo una mejor orientación en el diagnóstico y por ende, obtener resultados más satisfactorios con los tratamientos ordenados.4

Además el Nacional Institute OF Health (N I H) con el grupo sobre prostatitis crónica, Chronic Prostatitis Cohort, (CPC ), validó el Indice de Severidad de Síntomas y calidad de vida para esta entidad.

La clasificación del NIDDK, tiene en cuenta cuatro categorías con una subdivisión de la categoría III.12
Categoría I: Prostatitis aguda bacteriana.
Categoría II: Prostatitis crónica bacteriana.
Categoría III: Prostatitis crónica abacteriana o Síndrome de dolor pélvico crónico.
Categoría IIIA: Síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio.
Categoría IIIB: Síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio.
Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asinto­mática.

Comparando esta clasificación con la que se tenía anteriormente, la prostatosis corresponde a la Categoría IIIA y la postatodinía a la Categoría IIIB. En esta nueva clasificación se introduce la Categoría IV, que corresponde a los casos en que los estudios anatomo­patológicos de piezas quirúrgicas de origen prostático o en estudios del semen, hay evidencia de un cuadro de prostatitis inflama­toria que no ocasionan síntomas en el paciente.

Esta clasificación fue revisada y nuevamente aceptada en el I Trabajo Cooperativo Internacional sobre Prostatitis, realizado en noviembre de 1998.

Etiología

Bacteriana

Del 5-10% de las prostatitis son de origen bacteriano y el 90-95% son no bacteria­nas.3,13

Los microorganismos implicados en la prostatitis bacteriana son los mismos que ocasionan la infección del tracto urinario (ITU), y por lo tanto, en su gran mayoría son gérmenes Gram (-): E. Coli, Proteus M., Klebsiella A., Enterobacter, Pseudomona A. y Serratia. Las cepas de E. Coli son las de mayor incidencia y son las responsables del 80% de las prostatitis bacterianas. El resto de Gram (-) son responsables del 10-15%. La infección es causada generalmente por un solo tipo de bacteria, las infecciones polibacterianas se presentan en forma muy ocasional.

En cuanto a los gérmenes Gram (+) se está de acuerdo en que sólo el Enterococo fecalis, es causante de prostatitis bacteriana crónica en el 5-10% de los casos; las demás bacterias Gram (+) rara vez ocasionan prostatitis y un grupo importante de ellas son consideradas flora normal de la uretra distal. El estafilococo aureus puede causar la infección, cuando se adquiere intrahospitalariamente sobretodo en pacientes con cateterismo uretral.

La prostatitis crónica abacteriana infla­matoria, es decir la Categoría IIIA, posiblemente sea causada por patógenos de difícil identificación como la Chlamydia, el Ureaplasma, los bacteroides o algún tipo de virus, sin embargo no hay estudios concluyentes que confirmen esto.

La prostatitis causada por hongos como Cándida, Blastomyses, Criptococos, Histoplasma, Coccidioides y Paracoccidioides, son raras y generalmente hace parte del cuadro clínico de una micosis sistémica, que se presenta en pacientes con severas alteraciones en su sistema inmunológico. Se pueden presentar también en forma incidental después de procedimientos transuretrales. El cuadro clínico es el de una prostatitis aguda que no responde a la terapia antibiótica usual y que puede evolucionar a abscesos prostáticos que requieren drenaje transuretral.7

El Mycobacterium Tuberculosis puede comprometer la próstata y causar una prostatitis tuberculosa que se asocia al cuadro clínico de una TBC genitourinaria o una TBC miliar.

La Prostatitis causada por Neisseria gonorrhoea, se presenta como complicación de un cuadro inicial de uretritis y en estos pacientes usualmente los cultivos de secreciones prostáticas son negativos, pero los estudios inmunológicos, como la presencia de anticuerpos contra N.gonorrhoea, confirman el diagnóstico. Por lo tanto, es importante tener en cuenta los antecedentes de Uretritis Gonocóccica en pacientes con prostatitis crónica abacteriana y orientar en tratamiento de una manera más precisa hacía una posible prostatitis gonocóccica.

• No Bacteriana

El Síndrome Obstructivo Urinario Bajo (SOUB), de origen mecánico, como en el caso de la HPB o la estrechez uretral de origen funcional, como las disinergias detrusor esfínter, o las vejigas nerurogénicas, se han considerado factores importantes en la etiología de la prostatitis crónica abacteriana. En estos casos las altas presiones que se originan en la uretra prostática favorecen el reflujo de orina a través de los ductos prostáticos desencadenando cambios inflamatorios en el parénquima prostático responsables de la sintomatología (Figura 1).

Estrechez de la uretra bulbar

Figura 1 Uretrocistografía retrógrada que muestra severo reflujo de medio de contraste al parénquima prostático,
en un paciente con prostatitis crónica, secundaria a una estrechez de la uretra bulbar. Se aprecia además un divertículo vesical.

En la Prostatitis categoría IIIB en donde no hay cambios inflamatorios, el síndrome doloroso pélvico puede ser parte del cuadro clínico de una neuropatía, que a su vez puede ser la causante de la disfunción miccional que favorece el fenómeno del reflujo de orina intraprostática.

Hay estudios de investigación que han demostrado procesos inflamatorios prostáticos de tipo inmunológico que indicarían una respuesta a un antígeno desconocido.

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