La Próstata en la Oscuridad: Parte 2

Dr. Pablo Gómez Cusnir
Profesor Asociado Urología, Universidad Nacional de Colombia

En la entrega pasada (Revista Urología Colombiana, Marzo del 2002), hicimos una revisión sobre la importancia de la próstata a través de la historia. Mencionamos, como la utilización del término “próstata”, obedecía a la descripción de la ubicación del órgano “situado antes de” (la vejiga), hecha por el médico griego Herófilo en el siglo IV A.C.

Durante el Imperio Romano, la retención urinaria se consideró secundaria a la presencia de litiasis vesical a pesar de que Galeno (131-201) D.C., había descrito con claridad “la carnosidad” existente cerca al cuello de la vejiga, como causante de la imposibilidad miccional.

En la edad media, poco se avanzó en los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad y solo los aportes de Chauliac (1300-1367), considerado por muchos como el padre de la cirugía francesa, afianzaron las descripciones previas hechas por Galeno.

Artistas de la anatomía

Al comienzo del Renacimiento, los artistas se involucraron en el estudio de la anatomía y fueron sobresalientes los aportes de Miguel Angel, Albrecht Dürer y Leonardo Da Vinci. Particularmente, este ultimo impresionó por el detalle de sus descripciones, en contraste con los antiguos dibujos galénicos. Esas contribuciones abrieron paso a los estudios de Andreas Vesalius (1514-1564), quien a pesar de no contar con la habilidad pictórica de Da Vinci, tuvo una influencia trascendental en la anatomía, debido al detalle y profundidad de sus investigaciones.

En el año de 1538, en su libro Tabulae Anatomicae, aparece la primera ilustración clara de la próstata, haciendo parte integral del sistema genito urinario masculino.

Primeras descripciones de la enfermedad prostática

A mediados del siglo XVI, la existencia de la próstata ya estaba claramente establecida y su función empezó a definirse. Ambroise Paré (1510-1590), recordado como uno de los mejores cirujanos de la época, realizó una meticulosa descripción de la próstata, su relación con los conductos eyaculadores y el papel que desempeñaba en la eyaculación. Al mismo tiempo, Ferri y Lacuna, de manera independiente, insinuaron la relación existente entre las enfermedades de la próstata y la retención urinaria.

Ferri, definía como “ischiuria, debida a la obliteración del cuello de la vejiga”, la dificultad miccional propia de la patología a pesar de que el mismo, parecía relacionarla con una estrechez de la uretra.
A este respecto, Paré, definía la glándula, más como generadora de secreciones malignas, que como tejido responsable de la obstrucción.

Descubrimiento de la próstata patológica

Los avances en el conocimiento de la anatomía, fueron creciendo durante los siglos XVII y XVIII ,y el papel de la próstata en la retención urinaria, se hizo mas aparente; las teorías previas, sobre carnosidades, vinieron a menos de manera gradual. En este proceso contribuyeron importantes anatomistas y cirujanos, como Morgagni en Italia, Riolan en Francia y Hunter en Inglaterra.

El reconocimiento de la próstata y las consecuencias de su crecimiento eran ya claras, pero su etiología esquiva.

Las contribuciones de Bartholin (1659) y Regnier de Graaf (1668), ayudaron a centrar la atención sobre el posible papel de la próstata en la retención urinaria.

La primera afirmación de la relación existente entre la próstata y el cuello vesical, se acredita al médico francés Jean Riolan en el El cuello año de 1649. Riolan era una observador cuidadoso y sus descripciones del crecimiento del órgano, lo señalaron como innovador en conceptos sobre fisio patología de la glándula, cuando afirmaba:

“El cuello de la vejiga puede ser obstruido por un tumor de la glándula prostática”

Nacimiento de la patología prostática

El mito de carúnculas y carnosidades, finalmente acabó con las observaciones de Giovanni Battista Morgagni (1682–1771), a quién se acredita, como el primero en comprender y demostrar el significado de la hiperplasia prostática como condición patológica. A los 20 años de edad, Morgagni había sucedido a Valsalva, como profesor de anatomía en Bologna y posteriormente, ocupó la jefatura de anatomía en Padua, cargo alguna vez ocupado por Vesalius.
Sus detallados estudios clínico patológicos, fueron publicados en 1761 y aún se consideran los cimientos en la anatomía patológica del órgano. El describió la “inflamación” de la próstata, como “una condición que se encontraba principalmente en hombres ancianos, que podía involucrar la totalidad de la próstata o solo la porción medial, formando un tubérculo que obstruía el cuello de la vejiga”.

Progresos en el siglo XVIII

Una vez reconocida como una entidad clínica específica, la hipertrofia prostática, empezó a captar el interés de algunos de los mejores cirujanos: Francois Chopart y Pierre Desault en Francia, Lorenz Heister en Alemania y John Hunter en Inglaterra. Este último reportó la obstrucción uretral causada por lóbulos laterales y lóbulo medio, así como sus efectos sobre la musculatura vesical y la vía urinaria alta. Es de particular interés, la diferenciación que estableció, entre la retención ocasionada por resistencia de la orina a pasar a través de la uretra y la retención causada por parálisis vesical.

Mucho énfasis se hacía en la inflamación, como causante de la hipertrofia, especialmente en pacientes que habían tenido gonorrea, idea que persistió hasta principios del sigo XX. Es importante tener en mente, que para esta época, previa al descubrimiento de la anestesia, la mayoría del conocimiento se derivaba de estudios de autopsia y de instrumentos rudimentarios, dado que el microscopio de luz eficiente apareció 40 años después de la muerte de Hunter.

Avances en el siglo XIX

La primera mitad del siglo XIX cursó con pocos progresos sobre las causas y mecanismos de la Hipertrofia Prostática.

El manejo quirúrgico de la hipertrofia prostática, se desarrolló de manera prodigiosa en la segunda mitad del siglo XIX y se acompañó de nuevas teorías sobre la etiología, siendo Louis Auguste Mercier, uno de sus principales contribuyentes. Fue Mercier quien introdujo los términos de “Hipertrofia Prostática” y que fuera después modificado a “Hiperplasia Prostática” una vez se conocieron los estudios histológicos de próstatas enucleadas.

Causa y origen de la hipertrofia prostática

Durante el siglo XX, Lowsley, Franks, Gil-Vernet y McNeal, generaron importantes avances en el entendimiento de la anatomía y fisiopatología de la próstata.

Los trabajos de Wade, Huggins y Moore, ayudaron a definir el origen endocrino de la enfermedad y a sentar bases claras para su tratamiento.

El modelo anatómico de Lowsley

Oswald Lowsley, publicó la primera descripción detallada de la anatomía de la próstata humana en 1912. Mediante disecciones fetales, ilustró el desarrollo glandular en todas las etapas de la enfermedad. En su modelo mencionaba la existencia de 5 lóbulos homogéneos. Esta descripción fue posteriormente controvertida, con los trabajos de autopsia elaborados por Le Duc, quién basó sus conceptos en la existencia de solo dos lóbulos laterales y uno medio; a pesar de su claridad, poca atención se le prestó.

Progresos establecidos por Frank

Solo hasta 1954, cambiaron efectivamente las premisas establecidas por Lowsley, cuando Franks concluye, la inexistencia de lóbulos que dividieran la glándula, expresando el concepto de una glándula interna y otra externa, relacionadas en mayor o menor forma con la uretra; la interna que contenía las glándulas peri uretrales, fue identificada como el sitio exclusivo de origen de la hiperplasia prostática. Franks describió, 5 tipos de nódulos hiperplásicos: estromales, fibromusculares, musculares, fibro adenomatosos y fibromioadenomatosos.

Modelo anatómico de Gil – Vernet

En 1953 Gil – Vernet, basado en estudios histológicos fetales, de niños y adultos, describió la existencia de tres zonas glandulares, cranial y caudal, separadas por una zona intermedia; estas zonas las definió, de acuerdo a la desembocadura de los conductos glandulares dentro de la uretra y son sorprendentes los detalles anatómicos que expuso.

La zona transicional de McNeal y la hiperplasia prostática

En los primeros reportes de McNeal, en 1968 y posteriormente en 1978, confirmó los hallazgos de Gil-Vernet y posteriormente describió las zonas prostáticas, tomando como referencia anatómica la uretra. En sus trabajos insistía en la diferenciación de la zona transicional, haciendo referencia a ella, como resistente al desarrollo de cáncer y como sitio de origen de la hiperplasia, mientras que de la zona periférica emergía el cáncer.

Progresos en teorías endocrinas de la Hiperplasia Prostática

Aunque algunas bases sobre la teoría endocrina, como causa de la hiperplasia se postularon en los siglos XVIII y XIX, solo se realizaron trabajos experimentales a principios del siglo XX.

Hunter en 1786, descubrió que la castración de los animales causaba atrofia de la próstata, pero sus trabajos se limitaron a la utilización de este recurso, como tratamiento para el paciente con retención urinaria.

En 1914, Henry Wade atribuyó el crecimiento de la próstata a su relación con el funcionamiento testicular y la testosterona, era la obvia candidata para este papel.

En 1932, Lower y McCullagh lanzaron su teoría de la producción testicular de una hormona, la “inhibina”, que ejercía un mecanismo de supresión sobre la actividad de la pituitaria, manteniendo la función testicular de manera adecuada; este mecanismo, era afectado por la edad, disminuyendo la producción de la inhibina, lo que a su vez aumentaba la producción de gonadotrofinas y por lo tanto de testosterona, que conducía a la hiperplasia.

En 1937, Wugmeister, relaciona la hiperplasia con el equilibrio en la producción de estrógenos, cuya producción al disminuirse con la edad, permitiría una predominancia de la testosterona y esta conduciría a la hiperplasia glandular.

Avances en los década de 1940

Charles Huggins, profesor de urología de la Universidad de Chicago, aportó importantes contribuciones al conocimiento de este campo y muchas de sus afirmaciones son la base del conocimiento contemporáneo. Huggins observó, que la hiperplasia prostática ocurría de manera simultánea solo en los humanos y los perros, con características clínicas muy diferentes. La limitación para mejores investigaciones en la época, era la ausencia de un modelo animal para trabajos de experimentación en próstata.

A pesar de ello, Huggins estableció, la ausencia de hipertrofia de la glándula en pacientes a los que se les habían retirado los testículos, confirmando la relación existente entre los dos órganos.
El doctor Robert Moore, mencionó la incidencia de la enfermedad, encontrando ausencia de hipertrofia en menores de 40 años, mientras que a los 80 años de edad se presentaba de un 75 a 80% de los hombres; esto afirmaba la relación con la función testicular, al no encontrarla presente en pacientes castrados o con deficiencia hipofisiaria.

Conceptos Modernos de la Teoría Endocrina

En la segunda mitad del siglo XX, las investigaciones sobre el papel de las hormonas y el crecimiento prostático continuaron. Griffith, establece el metabolismo intraprostático de la testosterona, modificándose a dihidrotestosterona (DHT) por efecto de la 5 alfa reductasa.

La unión de la DHT a los receptores androgénicos locales, modula la expresión de genes, generando una respuesta tisular específica. La ubicación intracelular exacta de este proceso ha sido motivo de controversia.

Aunque los andrógenos son necesarios para el crecimiento de la próstata, otros factores están involucrados. Por ejemplo, se han identificado receptores para los estrógenos, tanto en las células del estroma como del epitelio (siendo mayor su presencia en el estroma) y esto parece ser de importancia para su interacción con los andrógenos. Los estrógenos modularían algunos cambios en la sensibilidad de los receptores androgénicos, aumentando su sensibilidad y por lo tanto contribuyendo al desarrollo de la hiperplasia. A este respecto, parecen ser relevantes la disminución de la circulación de testosterona libre y de la relación entre testosterona libre plasmática y estradiol libre plasmático, que ocurre entre los 50 y 80 años de edad.

La prolactina, también parece intervenir en la función prostática. Su liberación se encuentra regulada por factores contenidos en la dieta y esto ha sido sugerido, además del bajo contenido estrogénico de la dieta oriental, como una teoría que explicaría la menor incidencia de las diferencias existentes en la hiperplasia prostática, entre Asiáticos y Occidentales.

Pero la regulación del crecimiento prostático, no puede explicarse solamente por interacciones entre la DHT, los receptores androgénicos y el genoma. Así, muchas funciones del tejido epitelial parecen ser reguladas por mediadores andrógeno-dependientes de origen estromal. La naturaleza de estos factores paracrinos y su significado en el manejo de la hiperplasia prostática no han sido totalmente aclarados.

La actividad de los andrógenos puede adicionalmente, modular la respuesta celular a mitógenos establecidos, como son, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento fibroblástico y la insulina.

Las funciones de la próstata se encuentran dentro de un medio multihormonal complejo y falta aún mucho por aprender, sobre la interacción de todos estos factores y su relación con el crecimiento glandular.

A pesar de ello, se han generado importantes avances en el entendimiento de la Hiperplasia Prostática (HPB); se han establecido claramente las bases endocrinas y hay consenso de que la HPB, aunque relacionada con el envejecimiento, es probablemente una enfermedad corregible. Se adelantan importantes investigaciones sobre la endocrinología de la próstata, que sin duda contribuirán de manera importante en el manejo de su patología.

Bibliografía

1. Franks LM: Benign nodular hyperplasia of the prostate: A review. Ann R Coll Surg 14:92-106,1954
2. Lowsley OS: The development of the human prostate gland with reference to the development of other structures at the neck of the bladder. AM J Anat 13:299-349,1912
3. Mc Neal JE: Anatomy of the prostate: An Historical survey of divergent viewx: Prostate 1:3-13, 1980
4. Le Duc IE. The anatomy of the prostate and the pathology of early benign hyperthrofy. J Urol 24: 1217-1241,1939
5. Mc Neal JE: Anatomy and Embriology. The Prostate. ( Fizpatrick JM, Krane RJ, eds) Churchill Livingstone, Edimburgh, 1989,pp 3-9
6. Huggins C: The etiology of benign prostatic hyperthrophy. Bull N Y Acad Med 25:696-704, 1947
7. Griffiths K et al. Cancer of the prostate: Endocrine factors. In Oxford Reviews of Reproductive Biology,Vol 9 ( Clarke JR, ed.) Oxford University Press, Oxford,1987, pp 129-259
8. Edwards L: History of nonsurgical treatment. In Benign Prostatic Hyperthrophy ( Hinman F Jr, ed.) Springer-Verlag, New York, 1983,pp 30-34.
9. Steg Adolphe: A Chronichle achievements in the history of benign prostatic hyperplasia. Oxford clinical Communications; 1993, pp 3- 29