REVISTA DE UROLOGÍA

 

 Uremia por enfermedad maligna previamente diagnosticada

 

Cuando ya se conoce el diagnóstico de enfermedad maligna y el paciente se presenta con OMU la decisión de si se deriva o no el paciente depende de las circunstancias clínicas específicas del caso.9

Es preciso conocer el concepto del especialista remitente, si ya se han agotado todas las posibilidades existentes y razonables de tratamiento.3 Si existen aún opciones de tratamiento que podrían mitigar los síntomas o alterar el curso de la enfermedad, como es el caso de la terapia endocrina para cáncer de seno y próstata, radioterapia o quimioterapia en linfomas, rabdomiosarcomas y tumores testiculares, donde estaría indicado realizar una derivación urinaria.9

 

Si el tratamiento antitumoral se ha realizado de manera incorrecta o incompleta, también se recomienda realizar una derivación.14 Si ya se han utilizado todos los recursos disponibles y razonables que podrían alterar el curso de la enfermedad primaria y no ha habido respuesta, no se obtiene ningún beneficio al realizar una derivación urinaria.9

 

Paciente con función renal normal y sin obstrucción que va a recibir  radioterapia o quimioterapia

 

A los pacientes con función renal normal, sin obstrucción, pero que iban a recibir radioterapia, anteriormente se les realizaba derivación urinaria, con el propósito de prevenir los efectos nocivos del tratamiento sobre el uréter (deterioro por edema o fibrosis debido a radiación). Este concepto no debe aceptarse en la actualidad y no es aplicable a menos que se documente el deterioro en la función renal luego de la radioterapia.14

 

Los pacientes que van a recibir quimioterapia principalmente basada en cisplatino, requieren derivación urinaria de ser necesaria para optimizar una función renal limítrofe o en caso de obstrucción parcial, si se sospecha que se va a requerir interrumpir un protocolo de tratamiento para posterior derivación. La derivación permite saber si la función renal se altera por nefrotoxicidad o por obstrucción.3

 

Tipo de tumor

 

El único factor que parece tener una importante incidencia en la calidad de la sobrevida, es el sitio donde se origina el tumor; el carcinoma de cuello uterino y prostático han demostrado tener la mejor calidad de sobrevida y el mejor pronóstico.2

 

Los pacientes que presentan una patología definida como carcinomatosis abdominal, tienen un pronóstico particularmente pobre y no son candidatos para derivación.7

 

Cáncer de Seno

 

Es el de peor pronóstico. Independiente del tipo de tumor solo se debe considerar la derivación urinaria en pacientes que puedan responder a radioterapia, quimioterapia o a tratamiento endocrino.9

 

Cáncer de próstata

 

El cáncer de próstata tiene mejor pronóstico cuando se presenta asociado a OUM que otros tumores, por su evolución impredecible, muchas veces lenta, por la buena respuesta a hormonoterapia y porque lleva a obstrucción ureteral temprana, no por agresividad del tumor sino por localización anatómica.3 Siempre se debe descartar obstrucción del tracto de salida vesical antes de pensar en una derivación alta.8

 

La sobrevida de pacientes con cáncer de próstata que ya han recibido hormonoterapia, desarrollan OMU y son llevados a derivación, es de aproximadamente 3 meses, lo cuál no es significativo si se compara con los mismos 3 meses de sobrevida que logran los pacientes con cáncer de próstata hormonorresistente y OUM, que no son derivados; en aquellos casos de pacientes que son derivados y luego inician por primera vez hormonoterapia, la sobrevida es aproximadamente de 2 años, lo cuál es estadísticamente significativo, si se compara con los pacientes que ya habían recibido hormonas previo a la derivación urinaria.8

 

Por lo tanto en los pacientes que se presenten con OUM por cáncer de próstata avanzado, se deben diferenciar en relación al uso previo de terapia hormonal; paciente con cáncer de próstata hormonorresistente y OUM, no se debe derivar; pacientes con cáncer de próstata sin hormonoterapia previa que se presentan con OUM, se deben derivar sin ninguna duda, ya sea hasta que la manipulación hormonal mejore la obstrucción o como manejo a largo plazo.8

 

Los pacientes que tienen OUM sin tratamiento previo y reciben terapia hormonal con dietilestilbestrol, no han mostrado mejoría de la obstrucción urinaria y requieren derivación urinaria independiente del tratamiento hormonal que se vaya a iniciar.

 

Los pacientes que han recibido radioterapia como parte del tratamiento del cáncer de próstata, no han demostrado mejoría de la obstrucción urinaria debido al tratamiento. De acuerdo a estos hallazgos no se recomienda esperar que el tratamiento del cáncer de próstata sea suficiente para mejorar la obstrucción y se recomienda tomar la decisión de realizar la derivación urinaria de acuerdo a los criterios antes mencionados.12

 

Linfomas

 

Para definir si se realiza o no derivación urinaria en pacientes con linfoma, además de tener en cuenta la posibilidad de respuesta al tratamiento, se debe diferenciar si la alteración de la función renal es por obstrucción intrínseca o por infiltración directa, no estando indicado en este último caso realizar la derivación.2,4

 

Cáncer de Cuello Uterino

 

Las pacientes que se presentan con OUM por cáncer de cuello uterino y no han recibido tratamiento, son buenas candidatas para derivación urinaria y posterior radioterapia.

Aproximadamente el 90-95% de las pacientes que luego de la terapia primaria para cáncer de cuello uterino presentan obstrucción ureteral, es debido a malignidad, siendo la fibrosis luego de la radioterapia una causa poco frecuente 5-10%, por lo tanto, siempre debe pensarse en un carcinoma recurrente.4,6

 

Hasta que no haya un avance en el desarrollo de quimioterapia mas efectiva para cáncer de cuello uterino recurrente, no se recomienda realizar derivación urinaria en estas pacientes.6

La Resonancia Magnética Nuclear, permite diferenciar entre fibrosis y enfermedad maligna, cuando existen dudas; es útil si se encuentra masa y define el sitio de la obstrucción. Si no hay evidencia radiológica clara se debe realizar biopsia; sí no se demuestra la presencia de tumor, puede realizarse ureterolísis o derivación.4

 

Obstrucción ureteral unilateral por malignidad. ¿Qué hacer?

 

La OUM unilateral puede avanzar rápidamente a obstrucción bilateral y uremia en cerca de 2 meses o nunca obstruirse el lado contralateral.

 

En OUM unilateral asintomática con creatinina normal y estable por función contralateral normal, se recomienda una derivación interna con un catéter doble J; si el paso del catéter doble J retrógrado es fallido, no se recomienda hacer ninguna otra intervención. Se recomienda seguimiento estricto con ecografía cada 4-6 meses y vigilancia de la función renal con creatinina mensual, para evitar la morbilidad y mortalidad de una falla renal.1,12

 

Se deben derivar pacientes con obstrucción unilateral, si reciben cisplatino o drogas nefrotóxicas, si se presenta sepsis, dolor intratable, extravasación severa y otras complicaciones debido a la obstrucción.3

 

Obstrucción ureteral bilateral por malignidad. ¿Derivar un lado o los dos lados? ¿Con qué lado iniciar?

 

Cuando hay obstrucción ureteral bilateral, con preservación del parénquima renal comprobada por radiología, se deben idealmente derivar los dos riñones; si hay una atrofia renal que sugiera obstrucción crónica, se deberá omitir derivación del lado afectado.15 Se debe comenzar con el lado sintomático y de ser asintomático, con el riñón que demuestre tener menor hidronefrosis y mejor función por estudios radiológicos.5,9,10

 

Otros factores a tener en cuenta

 

Se requiere una estabilidad emocional adecuada del paciente, para enfrentar dificultades que van a surgir en el futuro, propias de su enfermedad. Los pacientes con comorbilidad tienen un peor pronóstico, dependiendo del tipo de patología asociada.

 

La presencia de estado séptico, es una indicación para derivación urinaria, para poder aclarar si la sintomatología es debido a la infección o a la enfermedad de base. El deseo del paciente no prima sobre el concepto médico, pero se debe tener en cuenta por encima de todos los otros factores; algunos pacientes pueden rechazar la derivación a pesar de ser excelentes candidatos para la misma. De manera opuesta, un paciente puede desear prolongar la vida por un corto período, por razones legales o financieras a pesar de no tener indicación médica, ese deseo se debe respetar. El alto costo de una hospitalización prolongada, en un paciente al cuál se le aumenta la sobrevida a expensas de su calidad, se debe tener en cuenta en el momento de realizar una derivación.2

 

A diferencia de lo que se podría pensar, la edad no es un factor muy importante y no es tenida en cuenta en la mayoría de las series médicas; algunos profesionales pueden sentir una gran tentación de derivar pacientes jóvenes, sin tener en cuenta otros factores más importantes, que si afectan el pronóstico; por lo tanto las emociones y afectos que sienta el médico, no son útiles para un análisis objetivo de la situación; incluso los tumores que se presentan en personas jóvenes, han demostrado ser mas agresivos y pueden tener un peor pronóstico.2,14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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