|Jueves, octubre 23, 2014

Valor de la Ultrasonografía Doppler en el Diagnóstico del Varicocele  

Dr. Juan Carlos Valero Pulido
Residente Urología
Universidad Nacional De Colombia

El varicocele es una patología caracterizada por un mayor desarrollo de las venas del cordón espermático; consiste en la elongación, dilatación y tortuosidad de las venas espermáticas dentro del plexo pampiniforme, asociado con la presencia de reflujo sanguíneo durante las maniobras de Valsalva.1

Anatomía del drenaje venoso del testículo izquierdo

Figura No. 1
Anatomía del drenaje venoso del testículo izquierdo.

Constituye una patología relativamente común en la población masculina. La evaluación colectiva de Lipshultz y Jarow de 9.129 hombres sin déficit conocido de su fertilidad, demostró una incidencia de varicocele identificado por el examen físico entre el 8 y el 22.9% (media de 13.4%)1-19. La incidencia de varicocele en el paciente subfértil es substancialmente mayor, los mismos autores reportaron que un promedio de 37% de hombres subfértiles tenían varicocele en una serie se 2.121 pacientes evaluados en clínicas de infertilidad.2-10-19.

El varicocele derecho es raro, menos del 2% en hombres normales o infértiles y es frecuentemente secundario a compresión u obstrucción de la vena cava o la vena esper­mática. El varicocele bilateral es poco común en hombres sanos jóvenes (0 al 1%), pero es encontrado a la palpación en cerca del 20% de pacientes infértiles.1

La relación entre varicocele y subfertilidad masculina ha sido reconocida desde el siglo XIX; en 1955 Tulloch estimuló la reparación del varicocele para el tratamiento de infertilidad masculina, cuando reportó el embarazo en la compañera de un paciente previamente azoospérmico, luego de la corrección quirúrgica bilateral.26-10 En 1962 Charney discutió el efecto del varicocele en la fertilidad masculina y reportó mejoría en la calidad del semen, luego de la corrección de esta lesión 23-10; poco después MacLeod describió anormalidades en los espermogramas asociados a la presencia de varicocele, dadas por disminución en la concentración de esperma­tozoides, en la motilidad y en un aumento de alteraciones morfológicas en el semen 24-10. En 1970 Dubin y Amelar confirmaron la asociación entre varicocele y subfertilidad masculina, y concluyeron que el tamaño de éste no se relaciona con el impacto en la calidad del semen 13. Por el contrario Steckel en 1993 muestró datos sugiriendo que los varicoceles de mayor tamaño, eran más lesivos en la calidad del semen que los pequeños.25-10

Diagnóstico

Para el diagnóstico del varicocele se han implementado múltiples métodos que varían en complejidad; su valor clínico está determinado por la facilidad de implementación, relación costo beneficio, carácter invasivo, sensibilidad y especificidad.

Venografía. Mientras la fisiopatología del varicocele permanece en investigación, se cree que parte de ésta corresponde a la incompetencia de las válvulas en las venas gonadales. Esta incompetencia permite el reflujo venoso que se acentúa con la bipedestación y con las maniobras de Valsalva. La venografía es el método más preciso para identificar el reflujo venoso; al ser un procedimiento invasivo no es apropiado para tamizaje, lo que excluye su uso en la evaluación de hombres fértiles con fines investigativos.10-27

Venografía escrotal

Figura No. 2
Venografía escrotal que demuestra la presencia de comunicación
con el drenaje 
venoso contralateral.

Diagnóstico Clínico. Es el método más común de detección; tiene la ventaja de ser poco costoso y no invasivo. El examen físico para varicocele, aunque es adecuado para lesiones grandes puede ser inadecuado para diagnosticar lesiones pequeñas, tiene la desventaja de ser subjetivo y dependiente de la experiencia del examinador. La tasa de falsos negativos del examen físico frente a la venografía es del 23% y la de falsos positivos es del 24%.1

Estetoscopio Doppler. Fue inicialmente reportado por Greenberg, para confirmar varicoceles sospechosos pero no confirmados por examen físico. Cuando se compara con la venografía, tiene una tasa importante de falsos positivos. Actualmente el ultrasonido Doppler tiene una utilidad limitada, pero sigue siendo una prueba sensible; su uso se debe restringir a la confirmación diagnóstica de una sospecha clínica, pero no a un varicocele palpable.28-1

Angiografía con Radionucleótidos. Introducida por Freund et al. en 1980, es una técnica mínimamente invasiva, que depende de la presencia de ectasia y congestión venosa escrotal para que el diagnóstico sea adecuado. Debido a esto, los pequeños varicoceles pueden no ser detectados; tiene una alta tasa de falsos negativos y como el objetivo de los métodos diagnósticos es detectar los varicoceles subclínicos, no existe indicación para su uso.1

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