|Jueves, octubre 23, 2014

Dolor Testicular, Vasculares e Inmunológicas  

Las entidades vasculares, inmunes o autoimunes producen dolor de tipo visceral predominante.

Aneurismas: Los aneurismas de la aorta abdominal, de la arteria iliaca o de la arteria testicular pueden manifestarse inicialmente como cuadros dolorosos. El hallazgo de una masa pulsátil orientará el diagnóstico, que puede ser confirmado mediante ecografía doppler. También está reportado dolor testicular severo durante episodios de disección de aneurisma aórtico25,26,27.

Purpura de Hënoch-Schonlein: Es una vasculitis sistémica en menores de 10 años. Este síndrome puede cursar con engrosamiento testicular y dolor. El diagnóstico se complica cuando las manifestaciones cutáneas preceden a las manifestaciones abdominales 28.

Vasculitis testicular: Se trata de una entidad de difícil diagnóstico. Por lo general hace parte de un cuadro sistémico de una enfermedad autoinmune, como la poliarteritis, que compromete arterias medianas y pequeñas del testículo y más raramente de un síndrome de Goodpasteure; a menudo se confunde con una epididimitis y que puede cursar con un intenso dolor agudo. El único examen que permite un diagnóstico certero es la resonancia magnética nuclear29,30.

Tromboflebitis del plexo pampiniforme: Es un cuadro agudo con dolor intenso que semeja una torsión de testículo o de apéndice testicular. Es más frecuente en pacientes con varicocele.

Neurólogicas

Como regla general las causas neuro­lógicas producen cuadros de orquialgia que terminan por convertirse en crónicos. El dolor neuropático se acompaña de una cascada bioquímica particular que alteran las terminales nerviosas y la percepción del dolor.

La epilepsia, sin embargo, puede causar un dolor testicular agudo paroxístico como manifestación principal. Las convulsiones se expresan como dolor genital intenso y ceden al uso de anticonvulsivantes comunes (31,32).

Drogas

El mecanismo de dolor por drogas es variable, puede tratarse de una epididimitis química con dolor visceral pero el dolor también puede ser neuropático. Están reportados en la literatura cuadros de dolor testicular secundarios a la ingestión de las siguientes drogas:

Mazindol: Es una amina simpatico­mimética utilizada como anorexígeno (33).

Amiodarona: Es un antiarrítmico; se ha descrito dolor en 11% de los pacientes adultos34.

Desipramina: Es un antidepresivo tri­cíclico, produce en especial dolor testicular post coital y retracción dolorosa durante el coito35.

Gadopentato dimeglumina (Gadolini­um): Es un medio de contraste para resonancia magnética nuclear; se ha descrito dolor testicular por suministro intravenoso rápido 36.

Otras causas de dolor testicular agudo:

Entre otras causas de dolor testicular agudo de origen visceral predominante, deben considerarse las siguientes:

Congestión pélvica: Se presenta en los adolescentes sin vida sexual activa, que dependen de las eyaculaciones nocturnas para evacuar el eyaculado. Coloquialmente se conoce como “cólico de novio”, sin embargo existen variaciones descritas como “dolor por coito” u “orquialgia por baile”, en donde pueden conjugarse factores que produzcan el dolor como microtraumas y excitación sexual no resuelta.

Apendicitis: El cuadro inicial pude presentarse como un dolor testicular agudo37)

Periorquitis meconial o Vaginalitis por Meconio: Es una entidad en los recién nacidos con perforación al escroto del tracto gastro intestinal. Es una causa más de masa que de dolor. Tiene posibilidad de manejo conservador cuando se sospecha y se diagnostica adecuadamente 38.

Picaduras de insectos y reacciones alérgicas (Edema Escrotal idiopático): Es una condición usualmente indolora pero en ocasiones tan dramática y confusa que debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de las otras entidades reseñadas aquí.

Litiasis ureteral: Por el tipo de inervación del uréter, el cólico nefrítico se irradia al testículo ipsilateral.

Estenosis pieloureteral: Al igual que en la litiasis el paciente puede relatar orquialgia ipsilateral durante los episodios de dolor renal 39)

Dolor testicular crónico

Por definición una orquialgia crónica es un dolor testicular constante o intermitente con más de tres meses de duración. Todos las entidades relacionadas como causa de dolor agudo, son potenciales causantes de cuadros crónicos, cuando no reciben un tratamiento adecuado. El urólogo que enfrenta un paciente con dolor testicular crónico a menudo experimenta sentimientos de frustración y desconcierto, originados en la incapacidad de determinar una etiología confiable.

En los hombres están descritas cinco fuentes de dolor pélvico o genital crónico, que coinciden con las fuentes posibles del dolor testicular40,41:

• Miofascial
• Musculoesquelético
• Gastrointestinal
• Sicógeno
• Urogenital.

Las “Dinias” son un grupo de síndromes con dolor focal crónico que muestran predilección por la región orocervical y urogenital y que incluyen la glosodinia, carotidinia, vulvodinia, prostatodinia, coxigodinia, penidinia (dolor del pene), proctodinia (en especial la proctalgia fugax) y por supuesto la orquidinia u orquialgia. Su etiología es difícil de determinar y en muchos casos la causa permanece enigmática42,43.

La orquialgia crónica debe categorizarse como un síndrome doloroso de tipo neuropático, originado típicamente como un evento, con daño de un nervio local, que termina como un estímulo nocivo crónico que involucra el sistema nervioso central y periférico. Según la clasificación del congreso mundial de dolor en Québec del año 2000, se trata de un “Síndrome doloroso regional complejo tipo II” (sin daño del nervio), que es el más frecuente, o tipo I (con daño del nervio).

En el dolor neuropático, las fibras nerviosas periféricas aferentes responden al estímulo nocivo, activando una cascada bioquímica que incluye la liberación de potasio y la síntesis de prostaglandinas y bradiquininas; las prostaglandinas por sí solas elevan la sensibilidad de los terminales nerviosos a todas las substancias productoras de dolor; la activación incluye impulsos desde las terminales estimuladas que se propagan por vía del cuerno dorsal de la médula espinal y a otras terminales nerviosas adyacentes antes que ocurra una neuromodulación supraespinal. Estas terminales inducen la liberación de substancias como el péptido P, que causa vaso­di­latación y edema neuronal y que termina por aumentar la concentración de histamina y serotonina en el fluido extracelular, sensibilizando a todos los nocioceptores vecinos lo que lleva a una diseminación a menudo errática y bizarra de la sensación dolorosa (44-48).

Además de una narración bizarra del cuadro doloroso, con diseminación errática, los pacientes relatan disestesias (dificultad para localizar el dolor) y alodinia (dolor con estímulos mínimos), lo que termina por desesperar al clínico que escucha la historia. La principal implicación es terapéutica, puesto que el dolor neuropático no se mejora con anal­gésicos comunes, no cede al uso de opiáceos y aun podría no mejorar con una conducta tan radical como una orquidec­tomía. Son útiles en cambio los neurolépticos, los antide­presivos y los bloqueos nerviosos.

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