Microlitiasis Testicular

Asociación o Condición Maligna

Drs Felipe Gómez,
Urólogo. Jefe Departamento de Urología.
Javier Romero, Radiólogo.
Departamento de Imágenes Diagnósticas.
Hugo López Ramos,
Residente de Urología. Universidad Javeriana
Miguel Angarita,
Residente de Radiología
Fundación Santafé de Bogotá

El significado de la relación entre microlitiasis testicular y neoplasia de testículo es incierta y controvertida. En Inglaterra, el único consenso nacional publicado, mostró un amplio rango de opiniones entre 230 radiólogos, en donde el 66% de ellos recomienda seguimiento ecográfico, (6% cada 3 meses, 25% cada 6 meses y 24% anual), y el 44% restante expresa no conocer una indicación definitiva ni el tiempo para realizar el seguimiento1.

La microlitiasis testicular es usualmente un hallazgo incidental durante una evaluación radiológica o patológica del testículo, realizada por orquialgia, infertilidad o cuando el examen escrotal es anormal.
Fue descrita inicialmente en el año de 1970 en un niño sano de 4 años por los doctores Priebe y Garret2. Aunque en principio era considerada una entidad rara reportada en aproximadamente 0.6% de las ecografías testiculares3, nuevos estudios muestran una incidencia cercana al 6.5% en pacientes sintomáticos y de 3% en asintomáticos, probablemente atribuible a la utilización de transductores de alta resolución (10 -12 Mhz).

La representación más típica es la de pequeñas imágenes ecogénicas puntiformes, algunas con sombra acústica posterior, con un diámetro de 2 a 3 mm, las cuales se encuentran distribuidas de forma aleatoria en el parénquima testicular4,5. El patrón inicial fue descrito como en “tormenta de nieve”, reportado en el trabajo clásico de Roberts6.
Según los trabajos previos de Jansen, Backus y Song7,8,9 debido a que la microlitiasis ha sido más frecuentemente observada, surge la necesidad de definir unas recomendaciones de seguimiento y manejo basadas en la evidencia actual, dada su controvertida asociación con tumores testiculares.

Histología

Los microlitos se originan por la degeneración de las células intratubulares y están compuestos por dos zonas principales: un core calcificado central y una multicapa cobertora formada por fibras de colágeno estratificadas10.

Algunos autores atribuyen ésta patología a la incapacidad de las células de Sertoli para fagocitar células degeneradas en los túbulos Los estudios concluyen que el evento fisiopatológico de base es la degeneración celular, la cual puede ser secundaria a inflamación, fenómenos isquémicos o a una neoplasia de base11.

Grupos de presentación

Existe una estrecha relación entre la microlitiasis testicular y algunos tipos de cáncer, en especial los tumores de células germinales12; sin embargo, los estudios actuales prospectivos no han permitido determinar la real asociación de la microlitiasis con el cáncer testicular. Aún más, dependiendo de la población estudiada la condición puede pasar de un hallazgo inespecífico, a ser un indicador probable de seguimiento.

La clasificación descrita por el Dr. Bennett13, en un estudio prospectivo de más de 100 pacientes a más de 90 meses propone tres grupos, donde la microlitiasis puede o no tener algún significado de acuerdo con el grupo al cual se relacione:

• GRUPO 1.: Tumor testicular y microlitiasis ipsilateral. Hace referencia a la presencia de tumor y microlitiasis en forma concomitante. En esta condición la microlitiasis carece de pronóstico para el paciente ya que el tratamiento depende del estado del tumor. Sin embargo, es importante que el estudio ecográfico sea realizado con transductor de alta resolución, que permita descartar neoplasia subyacente hasta en un 35%11.

• GRUPO 2.: Tumor testicular y microlitiasis contralateral. Esta situación es controversial, debido a que algunos estudios iniciales mostraron mayor probabilidad de desarrollar malignidad en regiones con microlitiasis14,15. Sin embargo, hoy día el mayor interrogante se genera al intentar determinar si la probable asociación depende de la microlitiasis o de los factores de riesgo propios del paciente con tumor testicular contralateral conocido.

De todas formas es razonable incluir un examen clínico periódico y seguimiento ecográfico de forma anual, teniendo en cuenta si existen factores de riesgo asociados.

• GRUPO 3.: Hallazgo incidental de microlitiasis. La importante asociación inicial con cáncer testicular es discutida y no hay evidencia suficiente para una recomendación definitiva.

Inicialmente hacia 1992, Backus publicó un estudio multi-institucional en el que se presentaba la coexistencia de ambas condiciones con un rango de 40% a 60%7. Sin embargo, factores de riesgo como Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Down, infertilidad, atrofia testicular, testículos criptorquídicos, pseudohermafroditísmo, y motivos de referencia a ultrasonografía, como dolor, masa o aumento del volumen testicular, estaban presentes en éstos estudios y no constituyen un hallazgo verdaderamente “incidental“.

No hay evidencia publicada de la asociación de microlitiasis y neoplasia, en paciente sin factores de riesgo y en la literatura disponibe solamente existen 5 casos reportados en los cuales a partir de un hallazgo de microlitiasis testicular, en el seguimiento se reporta la aparición del cáncer, en un período variable (ver tabla 1)15.

	EDAD	H CLÍNICA	HISTOLOGÍA	TIEMPO	REFERENCIA
1	32	Infertilidad y MT derecha	Carcinoma embrionario	10 meses	Saliz et al
2	17	MT Bilateral	Tumor de saco vitelino	4 años	McEniff et al
3	21	MT izquierda	T. Cels germinales	3 años	Winter et al
4	25	MT izquierda	T Cels germinales Metast{asico	16 meses	Frush et al
5	40	Seminoma bilateral 11a	Seminoma	11 años	Gooding et al

La costo-efectividad del seguimiento en este grupo de pacientes que presentan microlitiasis como hallazgo único, fue valorado en Inglaterra, donde se reportaron 22 nuevos casos de microlitiasis por año, sobre un numero total de 1.231 pacientes y encontraron una incidencia de 3.5% con un costo de seguimiento de 6 a 30 meses que oscila entre 10.000 a 40.700 libras esterlinas. Como resultado final, encontraron que ningún paciente durante el periodo observado presentó lesión tumoral, colocando en duda la estrategia costo-efectiva en este tipo de pacientes1.