|Sábado, octubre 25, 2014

Hidronefrosis en Doble Sistema Colector  

Dr. Juan Carlos Prieto
Residente III Urología
Dr. Camilo Orjuela Rodríguez
Instructor Asociado
Dr. Gustavo Malo
Profesor Asociado. Universidad Nacional
de Colombia, Hospital de la Misericordia

Definición

La duplicación del sistema colector es la anormalidad congénita más común del sistema urinario. Adicionalmente se sabe que la obstrucción de la unión pieloureteral es la causa más frecuente de hidronefrosis fetal (80%) y que la hidronefrosis también puede ocurrir en los pacientes con sistema colector duplicado afectando usualmente el sistema inferior. La presencia de estrechez de la unión ureteropiélica con hidronefrosis secundaria en un sistema duplicado (la mayoría de veces en el inferior) plantea un ejercicio clínico interesante desde el punto de vista diagnóstico y varias opciones terapéuticas como son: Pieloplastia desmembrada, pielo-ureterostomía termino-lateral y uretero-calicostomía; aunque en determinados casos la polectomía inferior o la nefrectomía pueden tener indicación.

Objetivo

Describir una serie de casos de pacientes con hidronefrosis en doble sistema y discutir su presentación, medios de diagnóstico y opciones de manejo.

Materiales y Métodos

Se presentan 4 pacientes con diagnóstico de hidronefrosis en doble sistema atendidos en nuestra institución desde Junio de 1997.

Resultados

Se reportan 3 pacientes de sexo femenino y 1 paciente de sexo masculino con edades entre 1 y 17 años. Se llegó al diagnóstico a través de estudios imagenológicos tales como: ecografía de vías urinarias, urografía excretora, cistografía radiológica, tomografía axial computadorizada y estudios gamagráficos con DMSA y DTPA. El sistema afectado en todos los pacientes fue el inferior. Dos de los casos descritos fueron manejados quirúrgicamente. En un caso se realizó pieloplastia desmembrada del sistema inferior y en el otro nefrectomía total. Los dos casos restantes tienen planteada la realización de pieloplastia desmembrada del sistema inferior en un caso y en el otro polectomía inferior.

Conclusiones

La presencia de hidronefrosis en un sistema colector duplicado es infrecuente y amerita un enfoque diagnóstico y terapéutico individual. Todas las técnicas quirúrgicas están encaminadas a liberar la obstrucción del segmento del sistema duplicado afectado, pero ocasionalmente puede requerirse la ablación parcial o total de la unidad renal comprometida.

La duplicación del sistema colector es la anormalidad congénita más común del sistema urinario. En series de autopsias la incidencia global de duplicación es del 0.7%, pero la incidencia de duplicación completa es del 0.2%. Una mayor incidencia se ha reportado en las series basadas en los estudios urográficos (2-4%).

Comúnmente en los sistemas duplicados si hay dilatación del superior, esta es debida a un fenómeno obstructivo distal por una terminación ectópica o en un ureterocele usualmente ectópico de dicho sistema. Si hay dilatación del sistema inferior, esta puede ser ocasionada por reflujo vésico-renal o por estrechez de la unión ureteropiélica1.

La presencia de estrechez de la unión ureteropiélica con hidronefrosis secundaria en un sistema duplicado (la mayoría de veces en el inferior) plantea un ejercicio clínico interesante desde el punto de vista diagnóstico y varias opciones terapéuticas como son: pieloplastia desmembrada, pielo-ureterostomía termino-lateral y uretero-calicostomía; aunque en determinados casos la polectomía inferior o la nefrectomía pueden tener indicación.

Presentaremos entonces 4 casos de hidronefrosis en doble sistema y posteriormente discutiremos algunos puntos importantes en especial sobre su manejo.

Reportes de Casos

Caso 1

Paciente de sexo femenino de 2 años de edad. Diagnóstico antenatal de hidronefrosis izquierda al 7º mes de gestación. Parto a término vaginal. Ecografía post-natal a los 2 meses de edad mostró hidronefrosis izquierda por lo cual se inició manejo con profilaxis antibiótica. La cistografía radiológica fue normal y los estudios gamagráficos (DMSA-DTPA) demostraron riñón derecho normal y riñón izquierdo con zona fotopénica central hacia el polo inferior sugestiva de dilatación y con un T1/2 diurético mayor de 20 minutos. Control ecográfico a los 4 meses de edad demostró imagen sugestiva de doble sistema colector izquierdo con hidronefrosis grado 4/4 (Sociedad Fetal de Urología) del sistema inferior. Urografía excretora a los 6 meses de edad corroboró los hallazgos de la última ecografía. A la edad de 8 meses es llevada a cirugía realizándose cistoscopia evidenciándose solamente un meato en el hemitrígono izquierdo (doble sistema colector incompleto) y exploración quirúrgica por abordaje subcostal anterior extraperitoneal encontrándose sistema superior con parénquima conservado y uréter sin dilatación y sistema inferior con hidronefrosis secundaria a obstrucción intrínseca de la unión ureteropiélica, siendo el diámetro de la pelvis de 4 cm. y el uréter proximal delgado y algo tortuoso. No se apreció en el abordaje conjunción de los uréteres Se realizó pieloplastia desmembrada por la técnica de Anderson-Hynes del sistema inferior sin complicaciones. En el seguimiento se ha encontrado preservación de la función renal con disminución de la dilatación piélica prequirúrgica en una paciente asintomática y sin retardo pondo-estatural.

Caso 2

Paciente de sexo masculino de 11 años de edad quien ingresó al Servicio de Urgencias de nuestra institución a la edad de 10 años por cuadro de 3 días de evolución de dolor en hemiabdomen derecho asociado a vómito y distensión abdominal, encontrándose al ingreso masa que ocupaba el flanco derecho, dolorosa a la palpación y que sobrepasaba la línea media. En sus estudios se demostró doble sistema colector completo derecho con hidronefrosis grado 4/4 (Sociedad Fetal de Urología) del sistema inferior y exclusión funcional de dicho sistema, con función preservada del sistema superior (TAC y DMSA). Se le realizó nefrostomía percutánea del sistema inferior sin complicaciones con mejoría clínica del paciente. A las 2 semanas de dicho procedimiento se llevo a uretrocistoscopia encontrando dos meatos derechos, el más superior, correspondiente al sistema inferior, era ámplio y permitía el paso del cistoscopio, el más inferior era normal. Se realizó pielografía retrógrada del sistema inferior evidenciándose hidronefrosis grado 4/4 del sistema inferior y dilatación importante del uréter proximal. Se realizó derivación interna con catéter doble J del sistema inferior retirando el catéter de nefrostomía. Cuatro meses después es llevado a cirugía con plan de polectomía inferior derecha más ureterectomía parcial más reimplante del sistema superior. A la exploración por vía lumbar se encontró una severa perinefritis que hizo imposible la polectomía, siendo necesaria la realización de nefrectomía más ureterectomía parcial de ambos sistemas. El reporte de patología fue Nefritis Intersticial Crónica difusa. La evolución posterior del paciente ha sido satisfactoria durante 4 meses de seguimiento.

PUBLICACIONES RELACIONADAS