|Lunes, julio 28, 2014

Gagrena de Fournier  

Análisis Descriptivo de 10 Casos Manejados en el Hospital San Juan de Dios en el Período Comprendido entre 1989 y 1999

Dr. Fernando Valero
Profesor Urología Universidad Nacional
Dr. Jose Miguel Montañez
Residente I. Urología

Definicion

Es un desorden poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por BAURIENNE en 1764 y posteriormente por A.L. FOURNIER en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que recibió apelativos tales como: Gangrena Idiopática, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocóccica del Escroto.

Se han descrito hasta la fecha unos 600 casos y es una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.

Etiología

Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tractogenitourinario, Región Anorectal y Piel Genital.
En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.
En la región Anorectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor numero de casos.
La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran

AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
Escherichia Coli
Pseudomonas Aeruginosa
Proteus Mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Providencia Stuartii

COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
Enterococos
Estafilococo Aureus
Estafilococo Epidermidis

BACTERIAS ANAÉROBICAS
Bacteroides Fragilis
Bacteroides Melaninogenicus
Estreptococos
Clostridios

Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.

Cuadro Clínico

Con un pródromo variable de pocas horas a varios días, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico.
El síndrome séptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo.
En muchos casos se ha estimado una progresión en el compromiso cutáneo de mas o menos 2.5 cms por hora.

Factores Predisponentes          

Se deben identificar dentro de la historia clínica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección tales como la diabetes, el alcoholismo, cáncer, HIV, o uso de drogas intravenosas; dada su influencia en el compromiso inicial, en la evolución y sobrevida del paciente.

Patología

La fascitis necrotizante es un proceso infeccioso causado usualmente por la combinación de bacterias aerobias y anaerobias histológicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminación de microorganismos.

Diagnóstico

Es una entidad de diagnóstico esencialmente clínico. Una completa historia clínica urológica en la que se incluyen factores predisponentes a condiciones de inmunosupresión, así como sintomatología colorectal llevarán generalmente junto con el examen clínico hacia el diagnostico oportuno de esa patología.

Por el examen del área comprometida se evidencian los hallazgos correspondientes a la etapa en la cual se detecta la enfermedad que en sus inicios esta acompañada por moderado a severo compromiso sistémico relacionado con la sepsis. En la radiografía simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitación sea clínicamente evidente.

La proctoscopia es de mucha utilidad y permite definir la extensión de la infección, y planear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región.

El ultrasonido, utilizado como medio diagnostico en varios estudios muestra signos típicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos, el epididimo, cordón espermático y testículos son normales.

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