Nefrectomia por Laparoscopica Retroperitoneal

Duque M., Mendoza LA., Ceballos ML.
Servicio de Urología. Fundación Clínica Valle del Lili. Cali. Colombia

Objetivo: Mostrar la experiencia con Nefrectomía por Laparoscopia Retroperitoneal en la Fundación Clínica Valle del Lili.

Estudio: Observacional.

Métodos y Resultados: Entre Agosto/97 y Mayo/99 se practicaron 10 nefrectomías por laparoscopia retroperitoneal en 5 pacientes quienes se encontraban en el protocolo de trasplante, quienes habían permanecido en diálisis en los 2 últimos años. Tres (60%) eran mujeres. La edad promedio fue de 15.6 años (Rango: 5-38). Todos ellos con indicación precisa de nefrectomía: tres tenían reflujo vesicoureteral bilateral e infecciones urinarias frecuentes, uno con síndrome de Drasch y uno con hipertensión arterial maligna refractaria al tratamiento antihipertensivo.

Se practicaron 6 intervenciones la primera y segunda intervención fueron nefrectomías unilaterales, las 4 siguientes fueron bilaterales. En la primera la duración fue de 3 horas. A partir de la segunda intervención, la duración de nefrectomía por cada lado estuvo entre 45 minutos y 2 horas (promedio 100 minutos). El tamaño de los riñones osciló entre 3 y fue 6.5 cms. No hubo complicaciones quirúrgicas mayores. El sangrado promedio fue de 40 cc por lado. En la evolución en el post-quirúrgico inmediato tan sólo se presentó dolor abdominal inicial leve (n=2), vómito (n=1) dificultad para el diálisis peritoneal (n=1). La eliminación por los drenes fue de 15 cc en promedio.

En cuanto a la evolución, dos ya fueron trasplantados, con excelentes resultados. Dos presentaron mal control de la HTA, uno hizo hemorragia subaracnoidea 2 meses posteriores a la cirugía y el otro paciente hizo edema pulmonar 3 meses después de la cirugía por suspención de la diálisis por parte de sus familiares, falleciendo. El ultimo esta en espera del trasplante intrafamiliar.

Conclusiones: La nefrectomía por laparoscopia es un procedimiento seguro, eficaz, su sangrado es escaso y el tiempo quirúrgico podría compararse al de la cirugía abierta. La intensidad del dolor es menor y la morbilidad postoperatoria es poco frecuente.

La nefrectomía por laparoscopia retroperitoneal es una novedosa técnica del inicio de la década de los noventa, la primera la efectúo el hindú Gaur en 1992. Con un abordaje diferente, creando un tercer espacio retroperitoneal con un balón e ingresando en este espacio para efectuar la nefrectomía, similar a la técnica abierta, posteriormente sé practicaron heminefrectomías y en la actualidad se esta popularizando como abordaje inicial para los pacientes donadores de riñones para trasplante, con un abordaje más reducido al que siempre se utilizó.

Esta es nuestra experiencia con un grupo de pacientes que se preparan para el trasplante renal y como requisito dentro del protocolo para esta intervención era la nefrecotomia, se practicó esta intervención, de manera bilateral y en el mismo procedimiento.

Métodos y Resultados

De agosto de 1997 a mayo 1999 se practicaron 10 nefrectomías, en 5 pacientes, como parte de la preparación para el trasplante. Con un seguimiento promedio de 12 meses, fueron bilaterales en el mismo procedimiento en 4 pacientes y unilaterales en una paciente para un total de 6 cirugías, el sexo se clasifico en 3 mujeres y dos hombres.

Las edades fueron 18 años, 9 años, 5 años, 8 años y 38 años (promedio 15.6 ± 13.4 años). El tiempo que duraron en diálisis fue de 2 años en promedio.

Los diagnósticos fueron reflujo vésico- ureteral bilateral e infección urinaria en 3 pacientes, hipertensión arterial maligna refractaria en un paciente y Síndrome de Drasch en un paciente.
En la tabla se describen algunas características de los pacientes.

Técnica Quirúrgica

La técnica usada fue la convencional para el retroperitoneo, se practica anestesia general intubada, se coloca el paciente en decúbito lateral en flexión, se prepara el balón disector con una sonda Nelatón y el dedo medio de un guante 8, se fija en la punta con seda bien apretada.

Se localiza el triángulo de petit, se incide con bisturí y se diseca digitalmente el retroperitoneo, en algunas oportunidades si el paciente es delgado se pude disecar hasta llegar al polo inferior del riñón, se pasa la sonda Nelatón y se infla con agua lentamente de 50cc en 50cc de solución salina hasta completar un adecuado espacio, dependiendo del tamaño del paciente, se deja durante 5 minutos inflado el balón para hacer hemostasia, se retira la sonda posteriormente al haberla vaciado, se pasa el trocar y se fija con seda a la fascia posterior, quedando bien obstruida para impedir que se presente enfisema subcutaneo, se insufla de dióxido de carbono a una presion de 15 mms Hg y se pasa el laparoscopio de 30º, se visualiza el espacio retroperitoneal, en algunas oportunidades con la disección se abre la fascia de Gerota y se identifica la punta de la 12ª costilla y se incide para pasar trocar de 12 mm, se traza una línea imaginaria a 4 cms de la punta de la 12ª costilla y se incide para el trocar de 6 mm, se inicia la desección retroperitoneal por el polo inferior de riñón y sus cara laterales con tijera y grasper, cuando se llega hasta el seno renal se identifica el ureter y se arrastra. Se localiza la arteria renal inicialmente ligándose con 2 o 3 ganchos proximales y dos dístales cortándose entre ellos. Posteriormente se liga y corta la vena similar a la arteria, con el riñón libre de vasos se diseca sus bordes, finalmente se liga y corta el ureter. Por el trocar de 12 mm se pasa la pinza de vesícula y se extra el riñón haciendo presión con la punta del laparoscopio y con pinzas externas. Se revisa el sangrado, se evacua el gas dejándose dren retroperitoneal y cerrándose la piel con prolene.

Paciente	Sexo	Edad	Tipo nefrectomía	Complicaciones	Evolución
#1	F	18	2 veces unilateral	Vómito	Episodio de Hemorragia Subaracnoidea
#2	F	38	Bilateral	Ninguna	Trasplantado
#3	M	9	Bilateral	Dolor abdominal y Dificultad temporal en diálisis peritoneal	Fallece
#4	F	8	Bilateral	Dolor abdominal	HTA difícil manejo Pendiente de trasplante
#5	M	5	Bilateral	Ninguna	Trasplantado

Resultados

Se practicaron 6 intervenciones la primera y segunda intervención fueron nefrectomías unilaterales, las 4 siguientes fueron bilaterales. En la primera la duración fue de 3 horas. A partir de la segunda intervención, la duración de nefrectomía por cada lado estuvo entre 45 minutos y 2 horas (promedio 100 minutos). El tamaño de los riñones osciló entre 3 y 6.5 cms.
El sangrado promedio fue 40cc por cada lado. No se presentaron complicaciones mayores durante la cirugía. En el postquirúrgico inmediato se presentó: dolor abdominal inicial en 2 pacientes que cedió con analgésicos comunes, vómito en 1 paciente, dificultad para diálisis peritoneal en 1 paciente durante los 7 días posteriores a la cirugía. El tiempo promedio de hospitalización fue de 4 días; un paciente fue necesario hospitalizarlo en cuidado intensivo por HTA incontrolable con la medicación usual.

En cuanto a la evolución, dos ya fueron trasplantados, con excelentes resultados, dos presentaron mal control de la HTA arterial, uno hizo hemorragia subaracnoidea 2 meses posteriores a la cirugía y el otro paciente hizo edema pulmonar tres meses después de la cirugía por suspensión de la diálisis por parte de sus familiares. Este paciente falleció por las complicaciones ya mencionadas. El último está en espera del trasplante intrafamiliar.

Discusión

Es importante entender que la nefrectomía retroperitoneal por laparoscopia es un procedimiento con un bajo riesgo con ventajas sobre la nefrectomía abierta. Desde las primeras descripciones donde Clayman en 1991 presentó la experiencia de nefrectomías transperitoneal, el interés por esta práctica se aumentó, y posteriormente en 1993 se inicia la experiencia con el abordaje retroperitoneal.

El tiempo hospitalario es menor que en la cirugía abierta, con menor dolor, tolerando la vía oral con gran facilidad, el sangrado es mínimo, el tiempo quirúrgico es muy comparable a la cirugía abierta, la incisión es menor, reduciendose al máximo las posibilidades de infección. Tradicionalmente se considera que la absorción de dióxido de carbono es mayor por retroperitoneo, pero creemos que es lo contrario, solo cuando se observa enfisema subcutáneo, aumenta el dióxido de carbono sanguíneo. En nuestra experiencia, en ningun caso se presentó esta situación, contrario a lo que si hemos observado en cirugías de abordaje peritoneal, el dióxido de carbono sanguíneo se eleva. Es importante siempre que se piense efectuar este procedimiento, evaluar el equipo con que se cuenta, el tamaño del riñón, sus cirugías previas y finalmente la experiencia del equipo quirúrgico.

Otro campo que es interesante en la laparoscopia, son los pacientes para practicarles heminefrectomías siendo posible por este abordaje. Con mayor frecuencia se escribe sobre la experiencia de grupos como preparación para el donador de riñón para el trasplante.

La edad no es causa para usar otra vía, uno puede tener un abordaje por la vía retroperitoneal sin ningún contratiempo en la población pediátrica. El equipo pediatrico debe ser el ideal.
Es de interés ver los resultados de estudios comparativos de nefrectomía por en cirugía abierta contra la laparoscópica por el mismo equipo quirúrgico.

Esta es una pequeña experiencia que se ha recopilado en los últimos 2 años, la cual ha resultado fructífera.

Bibliografía

1. Gaur, D. D., Agarwal, D. K. and Purohit, K C.: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 149: 103, 1993.
2. Cleyman, R. V.., Kavoussi, L. R., Soper, N. J., Dierks, S. M., Meretyk, S., Darcy, M. D., Roemer, F. D., Pingleton, E. D., Thomson, P. G. and Long, S. R.: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 146: 278, 1991
3. Ehrlich, R. M.,Gershman, A., Mee, S and Fuchs, G,: Laparoscopic Nephrectomy in a child: expanding horizons for laparoscopy in pediatric urology. J. Endourll., 6: 463. 1992.
4. Koyle, M. A., Woo, H. H., and Kavoussi, L. R.: Laparoscopic nephrectomy in the first year of life. J. Ped. Surg., 28: 693, 1993.
5. Gill, I. S., Grune, M. T. and Munch, L. C.: Access technique for retroperitoneoscopy. J. Urol., 156: 1120, 1996.
6. McDougall, E. M., Clayman, R. V. and Elashry, O. M.: Laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor: the Washington University experience. J. Urol., 155: 1180, 1996.