|Monday, December 22, 2014

Ureteroscopia Diagnóstica  

Nicolás Rubiano V. MD
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología

La principal indicación de la ureteroscopia ha sido el manejo de los cálculos urinarios; sin embargo, existen otras indicaciones no litiásicas en diagnóstico y tratamiento de patologías del tracto urinario superior (TUS) con esta técnica minimamente invasiva. La virtud principal de la ureteroscopia, la visualización directa del tracto urinario, es de gran valor en el diagnóstico de lesiones, incluso sólo con la inspección. Además del acceso al TUS y ante la duda diagnóstica, existe la posibilidad de tomar muestras para análisis citopatológico.

Ureteroscopia y su Evolución

La primera demostración endoscópica del TUS fue realizada con un cistoscopio # 9.5F en un niño de 2 meses con una severa dilatación ureteral secundaria a valvas uretrales posteriores (HUGH HAMPTON YOUNG,1912), permaneciendo su desarrollo en un periodo de latencia por casi 50 años.

En 1954, VAN HEEL, HOPKINS y KAPANI determinaron, independientemente, que las imágenes y la luz pueden ser transmitidas a través de fibras de vidrio alineadas dentro de un endoscopio de diámetro menor y flexible. Inicialmente este diseño tiene poca aceptación por sus limitaciones terapéuticas; en 1960, MARSHALL visualizó un cálculo en la pelvis renal con un ureteroscopio flexible 9.5F, desarrollado por ACMI, a través de una ureterotomía en el curso de una cirugía abierta. Dos años después él mismo desarrolla un ureteroscopio transuretral para inspección de un cálculo ureteral.

TAKAGI y cols., en asociación con Olympus Corp. elaboran un ureteroscopio flexible 6F con longitud de 75 cm, endoscopio limitado en su potencial terapéutico ya que carece de canal de trabajo y sistema de irrigación; la visualización sólo se logra con diuresis osmótica con manitol. Los avances posteriores en el diseño de los ureteroscopios flexibles se encaminan a incrementar el diámetro (9.6-10.8F) para permitir la incorporación de un sistema de irrigación, un canal de trabajo y mecanismos que permitan una angulación activa de la punta del endoscopio.

En 1977, GOODMAN utilizó un cistoscopio pediátrico 11F para la inspección y tratamiento de lesiones ureterales distales en adultos: practica la fulguración de un tumor ureteral.

LYON y cols. (1979) en asocio con Richard Wolf Medical Instruments diseña el primer endoscopio rígido con fines específicos para ureteroscopia.

En 1980 PEREZ-CASTRO y MARTINEZ-PIÑEIRO con el asocio de Karl Storz Endoscopy introducen el primer ureteroscopio rígido con longitud suficiente para visualizar la pelvis renal; además se anexa un canal de trabajo 5F.

El desarrollo posterior de la ureteroscopia incluye la miniaturización del endoscopio (camisas hasta 9F), el incremento de la longitud, los canales de trabajo de mayor diámetro (5F) y el diseño de accesorios(< 3.5F) que optimicen la manipulación terapéutica. Simultaneamente se logran avances en las técnicas de litotripsia ultrasónica endoscópica, con la desventaja inicial de los diámetros de las sondas (8F) que no permitían su utilización bajo visión directa, ya que debía retirarse el lente para pasar la sonda ultrasónica y hacer el tratamiento a ciegas con la posibilidad de ocasionar un daño ureteral; se desarrollaron sondas de menor calibre (1.5-2 mm) que siendo rígidas debían introducirse a través de un endoscopio con visor angulado, como es el caso del RIGIFLEXÒ de Circon ACMI, con visor en “cuello de cisne”que se alinea en la adaptación a la camisa y puede angularse para el paso de sondas rígidas.

En 1989, HUFFMAN diseña un ureteroscopio rígido 8.5F, cuyo diámetro menor permite avanzar el endoscopio a través de un uréter no dilatado. En 1993 se desarrollan uretroscopios de menor diámetro (6.9F) con canales de trabajo 3.4 y 2.3F.

En la evolución de los ureteroscopios semirígidos se consideran las limitaciones y las ventajas de los ureteroscopios fllexibles y los rígidos; DRETLER y CHO, en asocio con Candela Laser Corp., desarrollan en 1989 el primer ureteroscopio semirígido de calibre menor, en donde la fibra óptica flexible usada para la transmisión de luz e imágenes permiten hasta dos pulgadas de flexión sobre el eje longitudinal de este endoscopio facilitando su manipulación. El primer reporte de este ureteroscopio describe su uso en 50 pacientes: ninguno requiere dilatación y en 10 pacientes no se logra avanzar el endoscopio más allá de los vasos iliacos.

Actualmente se encuentran disponibles una gran variedad de ureteroscopios semirígidos de calibre menor que tienen ventajas notorias sobre los rígidos: pueden ser pasados a través de un uréter sin dilatación e incluso a través de segmentos ureterales estenóticos, pueden seguir el curso endoluminal correcto en casos en los cuales una guía o dilatador ocasionan una falsa ruta y en la mayoría de los pacientes el uréter proximal puede alcanzarse con la facilidad de un ureteroscopio flexible.

Los ureteroscopios flexibles permanecen abandonados debido a su grosor y la configuración roma de la punta que hace necesaria la dilatación ureteral previa. Fue sólo hasta 1994 cuando GRASSO y BAGLEY, en asocio con Karl Storz Endoscopy diseñaron un ureteroscopio flexible 7.5F con deflección activa hasta de 170° y angulación pasiva en los últimos 5 cm.

El ureteroscopio flexible diseñado por Richard Wolf Corp.tiene un sistema óptico que elimina la imagen en panal de abeja que se observa en la mayoría de los ureteroscopios flexibles. La gran versatilidad de estos endoscopios está limitada por la susceptibilidad del instrumento a la ruptura.

Las tasas de éxito global para el tratamiento de los cálculos ureterales en cualquier localización es similar en ambos ureteroscopios (69-95 %); sin embargo, las complicaciones , especialmente la perforacion ureteral, es más frecuente con la ureteroscopia rígida ( 16% vs 4% con el ureteroscopio semirígido). En el caso de los ureteroscopios flexibles, GRASSO y BAGLEY informan su experiencia en 318 ureteroscopias diagnósticas y terapéuticas: sólo el 13% requieren dilatación ureteral y el abordaje del cáliz inferior se logra en 95% de los pacientes.

Con base en los resultados regulares de la litotripsia extracorpórea en el tratamiento de los cálculos en el cáliz inferior se ha propuesto por varios autores (CLAYMAN entre otros) la ureteroscopia con el uso de litotripsia electrohidráulica como tratamiento de primera línea para cálculos de volumen menor localizados en el polo inferior. Se prefiere la litotripsia electrohidráulica ya que el diámetro de sus sondas (1.9F) no limitan la deflección de los ureteroscopios, como sí lo hacen las fibras láser. Además deben considerarse los otros componentes que hacen del procedimiento un acto quirúrgico altamente eficaz: la fuente luminosa (halógena de 150 wt o xenón de 300 wts), los diámetros menores, la longitud suficiente para alcanzar el sistema pielocalicial, la deflección activa y pasiva del endoscopio y que la magnificación sea óptima.

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