REVISTA DE UROLOGIA 

Ureteroscopia Diagnóstica

Nicolás Rubiano V. MD
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología

La principal indicación de la ureteroscopia ha sido el manejo de los cálculos urinarios; sin embargo, existen otras indicaciones no litiásicas en diagnóstico y tratamiento de patologías del tracto urinario superior (TUS) con esta técnica minimamente invasiva. La virtud principal de la ureteroscopia, la visualización directa del tracto urinario, es de gran valor en el diagnóstico de lesiones, incluso sólo con la inspección. Además del acceso al TUS y ante la duda diagnóstica, existe la posibilidad de tomar muestras para análisis citopatológico.

 

Ureteroscopia y su evolución

 

La primera demostración endoscópica del TUS fue realizada con un cistoscopio # 9.5F en un niño de 2 meses con una severa dilatación ureteral secundaria a valvas uretrales posteriores (HUGH HAMPTON YOUNG,1912), permaneciendo su desarrollo en un periodo de latencia por casi 50 años.

 

En 1954, VAN HEEL, HOPKINS y KAPANI determinaron, independientemente, que las imágenes y la luz pueden ser transmitidas a través de fibras de vidrio alineadas dentro de un endoscopio de diámetro menor y flexible. Inicialmente este diseño tiene poca aceptación por sus limitaciones terapéuticas; en 1960, MARSHALL visualizó un cálculo en la pelvis renal con un ureteroscopio flexible 9.5F, desarrollado por ACMI, a través de una ureterotomía en el curso de una cirugía abierta. Dos años después él mismo desarrolla un ureteroscopio transuretral para inspección de un cálculo ureteral.

 

TAKAGI y cols., en asociación con Olympus Corp. elaboran un ureteroscopio flexible 6F con longitud de 75 cm, endoscopio limitado en su potencial terapéutico ya que carece de canal de trabajo y sistema de irrigación; la visualización sólo se logra con diuresis osmótica con manitol. Los avances posteriores en el diseño de los ureteroscopios flexibles se encaminan a incrementar el diámetro (9.6-10.8F) para permitir la incorporación de un sistema de irrigación, un canal de trabajo y mecanismos que permitan una angulación activa de la punta del endoscopio.

 

En 1977, GOODMAN utilizó un cistoscopio pediátrico 11F para la inspección y tratamiento de lesiones ureterales distales en adultos: practica la fulguración de un tumor ureteral.

 

LYON y cols. (1979) en asocio con Richard Wolf Medical Instruments diseña el primer endoscopio rígido con fines específicos para ureteroscopia.

En 1980 PEREZ-CASTRO y MARTINEZ-PIÑEIRO con el asocio de Karl Storz Endoscopy introducen el primer ureteroscopio rígido con longitud suficiente para visualizar la pelvis renal; además se anexa un canal de trabajo 5F.

 

El desarrollo posterior de la ureteroscopia incluye la miniaturización del endoscopio (camisas hasta 9F), el incremento de la longitud, los canales de trabajo de mayor diámetro (5F) y el diseño de accesorios(< 3.5F) que optimicen la manipulación terapéutica. Simultaneamente se logran avances en las técnicas de litotripsia ultrasónica endoscópica, con la desventaja inicial de los diámetros de las sondas (8F) que no permitían su utilización bajo visión directa, ya que debía retirarse el lente para pasar la sonda ultrasónica y hacer el tratamiento a ciegas con la posibilidad de ocasionar un daño ureteral; se desarrollaron sondas de menor calibre (1.5-2 mm) que siendo rígidas debían introducirse a través de un endoscopio con visor angulado, como es el caso del RIGIFLEXÒ de Circon ACMI, con visor en "cuello de cisne"que se alinea en la adaptación a la camisa y puede angularse para el paso de sondas rígidas.

 

En 1989, HUFFMAN diseña un ureteroscopio rígido 8.5F, cuyo diámetro menor permite avanzar el endoscopio a través de un uréter no dilatado. En 1993 se desarrollan uretroscopios de menor diámetro (6.9F) con canales de trabajo 3.4 y 2.3F.

 

En la evolución de los ureteroscopios semirígidos se consideran las limitaciones y las ventajas de los ureteroscopios fllexibles y los rígidos; DRETLER y CHO, en asocio con Candela Laser Corp., desarrollan en 1989 el primer ureteroscopio semirígido de calibre menor, en donde la fibra óptica flexible usada para la transmisión de luz e imágenes permiten hasta dos pulgadas de flexión sobre el eje longitudinal de este endoscopio facilitando su manipulación. El primer reporte de este ureteroscopio describe su uso en 50 pacientes: ninguno requiere dilatación y en 10 pacientes no se logra avanzar el endoscopio más allá de los vasos iliacos.

 

Actualmente se encuentran disponibles una gran variedad de ureteroscopios semirígidos de calibre menor que tienen ventajas notorias sobre los rígidos: pueden ser pasados a través de un uréter sin dilatación e incluso a través de segmentos ureterales estenóticos, pueden seguir el curso endoluminal correcto en casos en los cuales una guía o dilatador ocasionan una falsa ruta y en la mayoría de los pacientes el uréter proximal puede alcanzarse con la facilidad de un ureteroscopio flexible.

 

Los ureteroscopios flexibles permanecen abandonados debido a su grosor y la configuración roma de la punta que hace necesaria la dilatación ureteral previa. Fue sólo hasta 1994 cuando GRASSO y BAGLEY, en asocio con Karl Storz Endoscopy diseñaron un ureteroscopio flexible 7.5F con deflección activa hasta de 170° y angulación pasiva en los últimos 5 cm.

 

El ureteroscopio flexible diseñado por Richard Wolf Corp.tiene un sistema óptico que elimina la imagen en panal de abeja que se observa en la mayoría de los ureteroscopios flexibles. La gran versatilidad de estos endoscopios está limitada por la susceptibilidad del instrumento a la ruptura.

 

Las tasas de éxito global para el tratamiento de los cálculos ureterales en cualquier localización es similar en ambos ureteroscopios (69-95 %); sin embargo, las complicaciones , especialmente la perforacion ureteral, es más frecuente con la ureteroscopia rígida ( 16% vs 4% con el ureteroscopio semirígido). En el caso de los ureteroscopios flexibles, GRASSO y BAGLEY informan su experiencia en 318 ureteroscopias diagnósticas y terapéuticas: sólo el 13% requieren dilatación ureteral y el abordaje del cáliz inferior se logra en 95% de los pacientes.

 

Con base en los resultados regulares de la litotripsia extracorpórea en el tratamiento de los cálculos en el cáliz inferior se ha propuesto por varios autores (CLAYMAN entre otros) la ureteroscopia con el uso de litotripsia electrohidráulica como tratamiento de primera línea para cálculos de volumen menor localizados en el polo inferior. Se prefiere la litotripsia electrohidráulica ya que el diámetro de sus sondas (1.9F) no limitan la deflección de los ureteroscopios, como sí lo hacen las fibras láser. Además deben considerarse los otros componentes que hacen del procedimiento un acto quirúrgico altamente eficaz: la fuente luminosa (halógena de 150 wt o xenón de 300 wts), los diámetros menores, la longitud suficiente para alcanzar el sistema pielocalicial, la deflección activa y pasiva del endoscopio y que la magnificación sea óptima.

Instrumental y accesorios:

 

A continuación haremos una breve descripción del instrumental y accesorios de uso rutinario en la ureteroscopia:

 

1. Guías: Tienen un diseño básico con un núcleo sólido de alambre recubierto por una superficie externa tratada que disminuye la fricción; por ejemplo el teflón, el politetrafluoroetileno o el poliuretano. Sus diámetros oscilan entre 0.64-0.97 mm y la longitud hasta 2.5 m; se recomiendan entre 145 y 150cm. Las puntas son flexibles de 1-3cm y pueden ser variables en su forma (rectas,anguladas o en J). Existen algunos tipos especiales de guias cuyas principales ventajas son la rectificación del meato ureteral en relación al cuello vesical y la elevación del labio superior del meato (Bentson, Rosen).

2. Instrumental para extracción de cálculos:

 

a. Canastillas: Los componentes básicos de las canastillas son la manilla, el sistema de control de la camisa, el alambre y la canastilla propiamente dicha. Sus diseños varían en diámetro(1.9-7 F), longitud, sistemas de manipulación del cálculo y en su forma. Puntas filiformes proyectadas más allá de la canastilla están disponibles para el abordaje ureteral a ciegas, actualmente no muy recomendada. Las canastillas con tres o cuatro alambres o con diseño de alambre doble incrementan la resistencia de la misma y facilitan la apertura endoluminal; su patrón permite la rotación de la canastilla para retener el cálculo. las canastillas de Segura de diseño no helicoidal, que oscilan entre 2.4 y 4.5 F con canastilla de 16-20mm, pueden tener algunas modificaciones para uso simultáneo en lasertripsia, biopsia endoscópica y resección de tumores del tracto urinario superior.

b. Pinzas: pueden estar elaboradas de 2, 3 ó 4 alambres con calibres de 1.9-5 F. tienen la ventaja de liberar facilmente el cálculo si existe excesiva tracción aplicada contra las paredes ureterales previniendo la lesión ureteral.

 

3. Instrumental para litotripsia endoluminal:

 

a. Sondas: Pueden ser huecas, como es el caso de la litotripsia ultrasónica, que facilita la succión de fragmentos, o rígidas, que también tienen la posibilidad de adaptar un sistema de succión.

 

b. Sistemas de litotripsia: Existen varios sistemas de fragmentación que ofrecen diferentes resultados en cuanto a su eficacia: Ultrasónico, electrohidráulico (de elección en el tratamiento de los cálculos en cálices inferiores gracias a su flexibilidad y alto rendiemiento en la fragmentación), electromecánico, neumático y láser.

 

4. Ultrasonido endoluminal: Se utiliza en catéteres ureterales 3-6 F con transductores 12.5 y 20 mHz, con radio de visualización de 1.5- 2 cm y con la posibilidad de deteminar la profundidad de las lesiones que afectan la mucosa. El catéter puede colocarse bajo visión directa o fluoroscópica. Las principales indicaciones del ultrasonido endoluminal son: Cálculos submucosos, guía para la incisión de endopielotomía con identificación de los vasos periureterales, las neoplasias y su grado de invasión en la pared ureteral, determinación de la longitud y profundidad de las estrecheces ureterales.

 

5. Pinzas de biopsia y cuerpo extraño: Con calibres de 3-5 F para toma de muestras y extracción de cuerpos extraños.

 

6. Electrodos: Para la fulguración e incisión tisular.

 

7. Balón de dilatación mecánica y dilatación hidráulica: Existe discusión acerca de si es mandatorio o no practicar rutinariamente la dilatación ureteral; el concenso actual, es que en ureteroscopia diagnóstica, con instrumentos de bajo calibre, no se requiere. El uso de ureteroscopios de mayor calibre para procedimientos terapéuticos, sí amerita la dilatación ureteral ya que acorta el procedimiento endoscópico y disminuye la posibilidad de lesiones iatrogénicas.

Existen dos tipos principales de dilatación ureteral:

 

- Hidráulica: Utilizando un sistema de presión positiva que puede desarrollar una presión máxima de 20 mmHg y un flujo máximo de 400 ml/min. (Ureteromatâ).

 

- Mecánica: utiliza accesorios diferentes de acuerdo a la técnica especifica: Catéter ureteral, dilatadores de teflón y polietileno, dilatadores metálicos telescópicos, bujías metálicas y dilatadores con balón, cada uno con abordaje específico y que requieren menor o mayor destreza en su colocación, con riesgos variables de morbilidad y maniobras que pueden o no incrementar el tiempo quirúrgico.

Ureteroscopia diagnóstica:

 

Inicialmente fue la principal aplicación que tuvo la ureteroscopia debido a las limitaciones en el instrumental terapéutico. Se incrementa su utilidad con el mejoramiento del instrumental de biopsia de menor calibre, las técnicas de citología urinaria y los aparatos de ultrasonido endoluminal.

1. Técnica general: El acceso apropiado minimiza el trauma ureteral e incrementa la agudeza diagnóstica del procedimiento. La inspección visual del tracto urinario superior no está excenta de errores de interpretación: Como ejemplos se describe: la superficie calculosa de un tumor urotelial, el edema mucoso que no permite la visualización de un cálculo, los tumores de células transicionales de alto grado que dificultan la diferenciación con lesiones inflamatorias o benignas.

La recolección de muestras de orina debe hacerse de foma selectiva, con irrigación con solución salina normal (SSN) del área sospechosa y biopsia de la lesión en estudio; estas técnicas de recolección deben hacerse de manera sistemática y enviada prontamente a estudio citopatológico.

2. Indicaciones: Defectos de llenamiento, estudio de la hematuria escencial, evaluación de la citología urinaria del TUS, seguinmiento en el tratamiento conservador de las neoplasias uroteliales del TUS.

a. Diagnóstico diferencial de los defectos de llenamiento: Estos hallazgos están determinados por la urografía excretora y/o la ureteropielografía retrógrada y al ser detectados tenemos como alternativas de estudio diagnóstico:

- El ultrasonido, para lesiones por encima de la unión pieloureteral.

- La tomografía computarizada, útil para las lesiones ureterales de alta densidad (cálculos), pero con pobre definición en las lesiones de tejidos blandos.

- La citología urinaria con aplicaciones diagnósticas limitadas.

- La ureteroscopia para la inspección y toma de muestras, que en la mayoría de los casos proporciona un diagnóstico.

En el diagnóstico diferencial de estos defectos de llenamiento encontramos:

1) Cálculos

- Submucosos o epitelializados

- No visualizados

- Post-quimiolisis o litotripsia extracorpórea

2) Lesiones benignas

- Pielitis

- Ureteritis quística

- Pólipos ureterales

- Colesteatoma

- Papiloma y necrosis papilar

- Lesiones micóticas

- Coágulos

- Quistes parapiélicos

- Impresión vascular

- Obstrucción ureteral (extrínseca, intrínseca)

3) Tumor urotelial

Puede realizarse inspección, toma de muestras o resección de la lesión. La Biopsia endoscópica está limitada por el diámetro del canal de trabajo: con la pinza 3F el material obtenido es menor de 1mm. ABDEL-RAZZAK evaluó muestras de 55 procedimientos en 44 pacientes y sugiere que las muestras de los tumores grandes y friables deben tomarse con canastilla, los tumores sésiles con pinzas de copa y la aspiración y lavado cuando las otras técnicas de recolección no son conclusivas.

BYAN, EHYA y BAGLEY recomiendan en orden sistemático: aspiración de orina de la lesión, lavado con solución salina y aspiración, muestra con pinza de copa o canastilla y repetición del lavado con SSN y aspiración; todas las muestras deben ser enviadas para estudio citopatológico y hay que establecer un contacto estrecho con el patólogo para análisis de las mismas.

La estadificación de tumores del TUS es imposible sólo con la endoscopia por el tamaño de la muestra y la penetración del mismo en la pared urotelial; puede ayudar el ultrasonido endoluminal para determinar la profundidad de la invasión tumoral.

El grado de diferenciación del tumor puede detrminarse por examen citológico individual en el 42.9%, mientras que el análisis del bloque celular y las muestras sistmáticas lo incrementan al 97.2%.

Existe la duda de la diseminación del tumor con la biopsia endoscópica por vía pielovenosa o pielolinfática; el riesgo parece ser bajo ya que no existe un concenso sobre la significancia estadística de algunos hallazgos positivos para esta diseminación. Es importante mantener una presión de irrigación baja para prevenir estos riesgos.

b. Evaluación de la hematuria esencial: hematuria intermitente o contínua sin diagnóstico causal radiológico o hematológico; la cistoscopia determina el origen del sangrado proveniente del TUS.

La técnica del procedimiento indica que debe realizarse durante el sangrado, preferiblemente despúes de haber disminuido el mismo para mejorar la visualización; debe evitarse la iatrogenia y realizarse la inspección de manera sistemática: el uréter distal con ureteroscopio rígido de bajo calibre para no dilatar el meato ureteral, dejar guía flexible e inspeccionar el uréter proximal y el sistema colector intrarenal con el ureteroscopio flexible. La irrigación tiene que mantenerse contínua y evitando la sobredistensión del sistema colector que puede producir hemoragia submucosa y ruptura del fórnix.

La anormalidad más frecuente es el hemangioma y la ruptura venosa localizada en la papila. Otros hallazgos pueden ser las várices, el eritema submucoso, los tumores papilares, los cálculos y anormalidadaes papilares inespecíficas.

c. Evaluación de la citología urinaria del TUS: la citología urinaria proporciona información diagnóstica como resultado de alteraciones en la exfoliación celular. Los tumores de alto grado de malignidad pierden cohesión y tienen mayor variación morfológica celular con lo que se incrementa el diagnóstico citológico (+). La citología urinaria convencional es inadecuada e inespecífica para el diagnóstico de anormalidades del TUS (33-45%); la aspiración del TUS alcanza una sensibilidad diagnóstica del 60%.

La citología urinaria (+) con diagnóstico imagenológico (-) es indicación para realizar la ureteroscopia diagnóstica.

d. Seguimiento del tratamiento conservador de los tumores del TUS: debe establecerse la diferenciación de cicatrices y recurrencia tumoral, con o sin biopsia. El seguimiento es similar al del Ca superficial de vejiga: trimestral en el primer año, semestral en el segundo año y anual a partir del tercer año.

Referencias

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2. Pearle M. Contemporary Urology. Cover Story

3. Bagley D., Fabrizio M., El-Gabry E. Ureteroscopic and radiographic Imaging of the upper Urinary tract. J Endourol 1998; 12; 313-324

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5. Elashry O., Elbahnasy A., Rao G., Nakada S., Clayman R. Flexible Ureteroscopy: Washington University Experience with The 9.3F and 7.5F Flexible Ureteroscopes J Urol 1997; 157: 2074-2080

6. Grasso M., Liu J., Golberg B, Bagley D. Submucosal calculi: endoscopic and intraluminal sonographic diagnosis and treatment options J Urol 1995; 153, 1384-1389

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