|Miércoles, julio 30, 2014

Retención Urinaria Aguda por Hiperplasia Prostática Benigna  

Evaluación del Comportamiento del Antígeno Prostático Específico

Dr. Yezid Samacá Rodríguez
Profesor Asistente

Dr. Mauricio Moreno Jiménez

Residente IV
Unidad de Urología Pontificia Universidad Javeriana

Marco Teórico

Los intentos por mejorar la especificidad del Antígeno Prostático Específico en el diagnóstico temprano del Adenocarcinoma de Próstata, deben considerarse de acuerdo a la capacidad de corrección de los factores identificados como sesgos en su medición. Eventos tales como el trascurso de los años, la presencia de hiperplasia prostática benigna, el antecedente reciente de instrumentación del tracto urinario bajo o episodios infecciosos agudos que comprometen a la próstata, han sido incluidos en protocolos y parámetros de referencia, tales como las cifras de normalidad del antígeno prostático específico de acuerdo a la edad, la densidad y la velocidad del antígeno, el cociente de la fracción libre/total o la simple abstinencia para la toma de la muestra cuando la instrumentación o la infección lo contraindican,1 todos ellos con la intención de reducir la morbilidad del diagnóstico cuando la clínica exige biopsia transrectal de próstata por elevación moderada (4,0-10,0 ngrs/ml) del antígeno prostático específico.2 Sin embargo, limitaciones dadas por la eventual presencia simultánea de varios factores de los mencionados, así como la influencia sobre la medición que tienen fenómenos inflamatorios o isquémicos de curso subclínico y con efecto glandular no susceptible de ser cuantificado, hacen que ninguna de las alternativas de medición propuestas hayan sido aceptadas como práctica obligatoria.

Una situación clínica entre los pacientes con obstrucción del tracto urinario bajo por hiperplasia prostática benigna, que contribuye a la elevación del antígeno prostático específico es la retención urinaria aguda. Es conocido el efecto de aumento de la permeabilidad de la membrana basal del acino al antígeno durante este evento, probablemente secundario a infartos parenquimatosos coincidentes, así como a las circunstancias que lo rodean, tales como el tacto rectal de evaluación inicial y la cateterización uretral.1, 3 Sin embargo, no ha sido informado un límite de ascenso permisible para tal evento.

El presente estudio pretende calcular el aumento permisible del antígeno prostático específico en pacientes con hiperplasia prostática benigna debido a retención urinaria aguda, mediante la aplicación de un modelo matemático, con el objeto de definir la población de estos pacientes que justifican estudio con biopsia transrectal de próstata para descartar adenocarcinoma de próstata.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio de cohorte prospectiva en el que se cuantificó el aumento del antígeno prostático específico en pacientes con hiperplasia prostática benigna y candidatos para prostatectomía transuretral o abierta, que cursaron con o sin retención urinaria aguda, por intermedio del siguiente modelo matemático:

DPSA = PSApre – PSApop + grs. *K APE

En donde DPSA representa la diferencia en la medición del antígeno prostático específico entre la cifra obtenida al ingreso (PSApre) y el correspondiente al valor que produciría la glándula con el adenocarcinoma intacto, sin trauma quirúrgico o exposición a la retención urinaria aguda, calculado al añadir el valor del antígeno 6 semanas después de intervenido (PSApop) al antígeno producido por el adenoma resecado. Este último corresponde a la masa del espécimen quirúrgico (grs), tantas veces como una constante de producción de antígeno en el tejido adenomatoso K APE lo determine.

Una fase preliminar observacional descriptiva diseñada para calcular K APE de la ecuación propuesta, recoge 75 pacientes candidatos para prostatectomía transuretral o abierta entre Marzo 26 y Octubre 13 de 1998, que no habían padecido retención urinaria aguda y con consentimiento escrito acerca de su participación, en los que no existia sospecha clínica de adenocarcinoma de próstata, evidencia de proceso inflamatorio agudo prostático o instrumentación del tracto urinario bajo en las últimas 6 semanas.

La constante de producción de antígeno prostático específico en el adenoma se definió como la medida de tendencia central más adecuada para la distribución de frecuencias de la diferencia del antígeno prostático específico pre-operatorio y el post-operatorio por cada gramo de tejido resecado en cada uno de los pacientes de la muestra.

Resultados

La muestra fue conformada por 44 pacientes del grupo anteriormente descrito, en los que se recolectaron los siguientes datos: Cifra de antígeno prostático específico pre-quirúrgica, peso de la masa del adenoma resecado y el valor del antígeno post-operatorio entre la sexta y octava semanas después de la intervención. Las pruebas de laboratorio utilizadas en la cuantificación del antígeno prostático fueron monoclonales ELISA y poli y monoclonal QUIMIOLUMINISCENCIA. Se considera como información perdida a 31 pacientes del grupo inicial, 20 de los cuales no suministraron el antígeno prostático post-operatorio, en 3 se informó adenocarcinoma de próstata en el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica y en los 8 restantes el proceso estadístico se consideró improcedente.

La edad promedio de la muestra fue 65,5 años con un rango desde 50 hasta 81 años, y el peso promedio fue 34,5 grs. con un rango desde 5 hasta 120 grs.

La distribución de frecuencia de la diferencia de antígeno prostático pre y post-operatorio por gramo de adenoma resecado fue anormal (Anexo 1). Fueron excluidos en esta distribución 8 pacientes del grupo inicial al considerarse estadísticamente improcedentes por tener cifras de antígeno prostático post-operatorio mayor a las pre-operatorias con cocientes negativos de la diferencia por gramo de adenoma. Se escogió como constante de producción de antígeno prostático específico en el adenoma K APE, a la mediana de dicha distribución: 0,05 ngrs/ml/gr de adenoma.

Se intentó predecir el antígeno prostático específico pre-operatorio para cada paciente, según el raciocinio del modelo matemático anteriormente expuesto, así:

PSApre = PSApop + grs. *K APE

Se obtuvo una distribución de frecuencias (Anexo 2) diferente a la de las cifras del antígeno prostático específico pre-quirúrgico de dichos pacientes (Anexo 3), a pesar de los intentos estadísticos de normalización de las frecuencias.

Comentarios

No fue posible calcular la elevación del valor del antígeno prostático específico atribuida a la retención urinaria aguda en pacientes con hiperplasia prostática benigna, con el modelo matemático propuesto, debido a la ausencia de validez estadística de la constante de producción de antígeno prostático específico por adenoma, requerida para el desarrollo del mismo.

Se confirma la información publicada en la literatura con respecto al intento por cuantificar la producción de antígeno prostático específico por el adenoma prostático. La dispersión en la medición de Stamey de 0,31 ± 0,25 ngrs/ml/gr de adenoma con pruebas policlonales que pretendían definir una constante en la producción de antígeno prostático específico por el adenoma,4 hace esta cifra poco útil desde el punto de vista estadístico, tal como nuestros resultados, razón por la cual no fue tenida en cuenta en la fase del diseño y se optó por intentar calcularla en esta oportunidad.

Reconocemos como limitantes para el desarrollo de este modelo matemático y de la constante K APE, la variabilidad fisiológica en la medición del antígeno prostático específico, la presencia de factores potencialmente responsables de imprecisión en la cuantificación del valor del antígeno como prostátitis o infartos glandulares sub-clínicos, y la variabilidad histológica en la proporción glándulo-estromal de cada individuo.

Conclusiones

No existe un límite definido para el ascenso permisible de la cifra del antígeno prostático específico atribuida a retención urinaria aguda en pacientes con hiperplasia prostática benigna, que contribuya a escoger los pacientes que cursen con este evento y que sean susceptibles de estudio para descartar adenocarcinoma de próstata coincidente, con biopsia transrectal de próstata.

Analisis de hiperplasia prostática benigna

Se requiere progresos en la validez de la cuantificación del antígeno prostático específico para potenciar su capacidad diagnóstica.

Cuantificación del antígeno prostático específico

Agradecimientos
Al Dr. Gabriel Gómez Morales en la asesoría para el análisis estadístico de la información.

Bibliografía

1. Prostate- Specific Antigen: The value of the Molecular Formas and Age-Specific Reference Ranges. Oesterling J. E., Lilja H. Monograph. The Michigan Prodtate Center and The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan. Department of Clinical Chemistry, Lund University, Malmö, Sweden, 1995
2. Determination of the “Reflex Range” and Appropiate Cutpoints for Percent Free Prostate-Specific Antigen in 413 Men Referred for Prostatic Evaluation Using the AxSYM System. Vashi A., et al. Urology 49 (1): 19, 1997
3. The Effect of Prostatitis, Urinary Retention, Ejaculation and Ambulation on the Serum Prostate-Specific Antigen Concentration. Tchtgen, M., Oesterling J. E. Urologic Clinics of North America, 24 (2): 283, 1997 4 Prostate-Specific Antigen as a Serum Maker for Adenocarcinoma of the Prostate. Stamey Th., Yang N., Hay A. et al. The New England Journal of Medicine, 317 (15): 909, 1987

Vol.08 No.1 Valor de la Historia Clínica con Relación a la Urodinamia

 

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