|Martes, septiembre 23, 2014

Medicina Alternativa en el Tratamiento de la Osteoartritis de Cadera, Rodilla y Mano  

Guía de Práctica Clínica

Gerardo Ramírez Quintero1
1. Médico Internista _ Reumatólogo. Profesor de Medicina -Universidad Industrial de Santander _ Bucaramanga.

Se consideran Medicinas complementarias (MC) o alternativas las diferentes prácticas y modalidades terapéuticas que no hacen parte del sistema médico tradicional o dominante1. Existen en la actualidad más de 300 diferentes tratamientos o intervenciones que pueden cobijarse bajo este nombre, los cuales se han dividido en siete categorías principales (Tabla 1).

Tabla 1. Principales categorías de las medicinas complementarias

Categoría  Ejemplo
Intervenciones sobre la relación mente-cuerpo-espíritu
Sistemas alternativos de práctica médica
Métodos de curación manual
Tratamientos biológicos y farmacológicos
Aplicación de energía bioelectromagnética
Medicina herbolaria
Dieta y nutrición
Meditación, yoga
Homeopatía, medicina tradicional china
Masaje, quiropraxia, toque terapéutico
Cartílago de tiburón
Campos electromagnéticos pulsados, diatermia
Uña de gato, Phytodolor
Megavitaminas

En los últimos años se ha apreciado un aumento en la utilización de las medicinas complementarias en todos los países del mundo. En los Estados Unidos, por ejemplo, su uso aumentó del 33.8% en 1990 al 42.1% en 19972. Estudios realizados en diversos países del mundo revelan que del 30 al 50% de las personas utilizan medicinas complementarias en forma regular u ocasional2- 4.

El empleo de las medicinas complementarias para el tratamiento de las enfermedades reumáticas es aún mayor. Hasta el 90-94% de los pacientes reumáticos utilizan estas modalidades de tratamiento, siendo la artritis reumatoidea, la osteoartritis y la fibromialgia las enfermedades en las cuales se hace un mayor uso de ellas; es frecuente el empleo de dos o más tipos de medicina complementaria simultáneamente5- 7. Menos del 50% de estos pacientes le informan a su médico del uso de estos tratamientos2, siendo este porcentaje aún menor en los países latinoamericanos8.

La mayoría de los usuarios utiliza las medicinas complementarias como un complemento a la medicina convencional. Sólo un pequeño número de los pacientes, el 4,4%, hace uso exclusivo de las medicinas complementarias para el tratamiento de sus dolencias3. Las modalidades de medicinas complementarias más frecuentemente utilizadas varían de país a país, e incluyen la acupuntura, la homeopatía, la quiropraxia, la dieta, el masaje, las plantas medicinales y la curación espiritual, entre otras2-3. Estudios recientes han revelado que factores como el diagnóstico de osteoartritis, la intensidad del dolor, la severidad de la enfermedad, la creencia de la importancia de la relación entre mente-cuerpo-espíritu y la pertenencia a grupos “creativos” predisponen a un mayor uso de las medicina complementarias3, 5. En contraste con lo que ocurre en países desarrollados en los cuales hay más utilización de medicinas complementarias en individuos con mayor escolaridad3, 5; en Méjico, y posiblemente en otros países latinoamericanos, su uso es mayor en personas de menor educación8.

El costo de las medicinas complementarias es importante. Un estudio realizado en Méjico reveló que el costo para los usuarios de las medicinas complementarias representa el equivalente a 28 días de un salario mínimo mensual en consultas y a 15 días de salario en la compra de medicamentos8. No obstante su aura de ser “naturales” y no tener efectos indeseables hay preocupación acerca de algunos preparados utilizados. Por ejemplo, se ha demostrado que ciertos compuestos utilizados en la medicina tradicional china son adulterados o no tienen las concentraciones señaladas en el empaque o están contaminados con sustancias potencialmente tóxicas7.

En contraste con la diversidad de sistemas y prácticas utilizados por las medicinas complementarias, los estudios adecuadamente diseñados y/o con un número suficiente de pacientes no es muy grande y están agrupados alrededor de unos cuantos procedimientos de la medicina complementaria.

La acupuntura es un antiguo sistema médico chino basado en la estimulación de puntos anatómicos específicos, que se ha utilizado para el control o la prevención del dolor y para un amplio espectro de condiciones médicas9. En las dos últimas décadas se han realizado un mayor número de estudios clínicos controlados, comparados con cualquier otra intervención de medicina complementaria, para evaluar el efecto de la acupuntura en el control del dolor y la disminución de la discapacidad en la osteoartrosis, y aun cuando los resultados han sido variables, sugieren un efecto benéfico9-16. En un estudio clínico controlado en una serie de pacientes con osteoartritis severa de rodillas en lista de espera para cirugía, la aplicación de acupuntura produjo una disminución significativa del dolor, un menor consumo de analgésicos y una mejoría de la función, comparada con el grupo que no recibió tratamiento con acupuntura. En un 24% de los pacientes la mejoría fue de tal magnitud que manifestaron su deseo de ser retirados de la lista de espera para cirugía 11. En otros estudios a corto plazo, la acupuntura mostró ser tan efectiva como un AINE (piroxicam) para el control del dolor en la osteoartritis de grandes articulaciones12 y con mayor efecto que la estimulación nerviosa transcutánea simulada en el manejo de un pequeño número de pacientes con osteoartritis de la articulación trapezio-metacarpiana13. Sin embargo, en dos estudios clínicos controlados, doble ciego, en los cuales se comparó el efecto de la acupuntura real con la acupuntura simulada (sham acupuncture) en la osteoartritis, hubo una reducción significativa del dolor y disminución de la discapacidad en ambos grupos, pero no se observaron diferencias significativas entre ellos, sugiriendo un efecto placebo en relación con la intervención14,-15. Existe en la literatura una gran controversia sobre el uso de la acupuntura simulada en el grupo control cuando se evalúa dolor, pues la aplicación de una aguja en cualquier posición genera una respuesta analgésica que complica la interpretación de los estudios9. En el estudio clínico controlado más grande realizado hasta la fecha, la acupuntura mostró ser una terapia segura y ofrecer una mejoría adicional significativa sobre el dolor y la actividad funcional en la osteoartritis de rodilla cuando se agrega al tratamiento médico convencional16. Nivel de Evidencia II, Grado de Recomendación B, como coadyuvante al tratamiento convencional.

La homeopatía es un sistema médico desarrollado por Samuel Christian Hahnemann a finales del siglo XVIII y su uso se ha extendido a todos los países del mundo para el tratamiento de una amplia constelación de síntomas físicos y emocionales. Uno de los principios básicos de la homeopatía es el conocido como “Ley de los similares”, el cual establece que cualquier enfermedad puede ser curada con la ayuda de una sustancia que produzca el mismo patrón de síntomas y signos de la enfermedad cuando se administra a una persona sana. El segundo principio de la homeopatía es que los remedios mantienen su actividad biológica si son agitados cuando se realizan diluciones seriadas de los mismos.

Sin embargo, ya que algunas medicaciones homeopáticas se diluyen a concentraciones tan bajas como 10-30 que teóricamente no deben contener ninguna molécula del ingrediente activo, este principio ha sido rechazado en círculos científicos sin esperar evidencia empírica proveniente de ensayos clínicos. En el único estudio clínico, doble ciego, controlado con placebo, realizado hasta la fecha para el control del dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera, un medicamento homeopático, el Rhus tox, no mostró diferencias significativas respecto al placebo. En contraste, un AINE, el fenoprofeno, produjo una mejoría significativa del dolor comparado con el Rhus tox y el placebo17. A este estudio se le critica su corta duración, dos semanas, y una formulación homeopática inadecuada. No hay evidencia para su utilización o aplicación.

El Yoga es uno de los grandes sistemas filosóficos originados en la India que conduce a la purificación del individuo a través de la disciplina, el estudio y la observación de ciertos principios morales. Despojado de su contenido espiritual, la práctica de ciertas posturas (Asanas) y técnicas respiratorias (Pranayama) utilizadas en Yoga, se considera que aumentan la flexibilidad y fortaleza corporal y promueven la autoconciencia, la estabilidad emocional y la paz mental. Se ha usado en el tratamiento de una amplia gama de problemas como la hipertensión arterial, la jaqueca, trastornos circulatorios y digestivos y el reumatismo y la artritis, pero existen pocos estudios objetivos al respecto. En un estudio a 10 semanas, aleatorizado, sin enmascaramiento, un programa específico de yoga más técnicas de relajación y educación al paciente mostró tener una significativa disminución del dolor y aumento de la movilidad en un número reducido de pacientes con osteoartrosis de las manos, comparado con un grupo control manejado únicamente con medicamentos18. Nivel de Evidencia III1, Grado de recomendación C.

La Balneoterapia es una de las formas de terapia más antiguas para el tratamiento de la artritis y el reumatismo. Aún conserva cierta popularidad en los países europeos de la cuenca mediterránea y en Israel. Una revisión del uso de la balneoterapia para el tratamiento de la artritis reumatoidea y la osteoartritis encontró que no había una evidencia contundente sobre la utilidad de esta modalidad de medicina complementaria debido a deficiencias metodológicas de los ensayos clínicos controlados, si bien la mayoría de los estudios revisados mostraban efectos benéficos de la balneoterapia.19 Los estudios clínicos randomizados, doble ciego, controlados con aplicación de solución salina o agua corriente para el tratamiento de la osteoartritis de rodillas no han mostrado una clara superioridad del tratamiento con sales minerales o paquetes con barro medicinal20-22. Es una forma de tratamiento controversial por las razones anotadas, el conocimiento insuficiente de sus mecanismos de acción y el alto costo del tratamiento23.

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