|Miércoles, septiembre 24, 2014

Lupus en Latinoamérica, Ecuador  

La primera descripción del Lupus Eritematoso Sistémico la realizaron G.A. Fassio y Juan Tanca-Marengo167 al describir en la Gaceta Médica de Guayaquil un caso fatal de lupus en el año de 1950. Nueve años después Juan Tanca-Marengo168 en la misma revista publica la primera casuística ecuatoriana sobre lupus de acuerdo a los criterios de la época sobre 22 pacientes y demostró la presencia de la célula LE y 19 casos altamente sospechosos, en donde no identifica las células LE. Espinoza y col169 en 1982, Proaño e Iturralde170 en 1988 y Luna Yepes y Muriel171 describen casos aislados de lupus con algunas características clínicas específicas. Mario Moreno, Cansing y Luis Zurita172 en 1988 publican la prevalencia de anticuerpos antinucleares en la población normal y en aquellos pacientes con tuberculosis que reciben tratamiento con isoniazida; en éste se utilizó como sustrato hígado de rata y de acuerdo a los autores se encontró una alta prevalencia. Un año después Moreno y Zurita173, en otra publicación, demuestran la variación en la prevalencia del lupus en relación a la época del año; observaron que en su casuística, existía una mayor activación en los primeros y últimos meses del año. Luna – Yepes y Muriel171 describen 20 pacientes atendidos en el hospital Andrade Marín en Quito.

Sólo hasta 1992 un grupo de reumatólogos de Guayaquil organizan a nivel privado el Instituto Reumatológico y así implementan las técnicas de inmunofluorescencia utilizando como sustrato células Hep 2, Chritidia Lucilae, las técnicas de anticardiolipinas para el estudio del Lupus y el síndrome antifosfolipídico primario y secundario; este desarrollo lo realiza el grupo de Luis Zurita.

En el primer congreso ACCA (Asociación Centroamericano Caribe y Andino de Reumatología) realizado en Guayaquil la doctora Patricia Merlo174 informa sobre 112 pacientes registrados en siete hospitales de Quito, entre enero de 1984 y diciembre de 1993. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron artritis, artralgias, fiebre y manifestaciones cutáneas. En el mismo Congreso, Luis Zurita, Carlos Ríos Acosta, Mario Moreno Álvarez175 del Instituto Reumatológico e Inmunológico (INREUMI) describen las características clínicas e inmunológicas de 107 pacientes con lupus en la ciudad de Guayaquil. No encuentran ninguna diferencia clínica y serológica diferente a las series ya publicadas.
Sergio Guevara, Fernando Ventimilla, Claudio Galarza y otro grupo de reumatólogos e inmunólogos de la ciudad de Cuenca, estandarizaron las diferentes técnicas inmunológicas, para brindar una atención adecuada a los pacientes con lupus.

Estos datos sobre Ecuador fueron proporcionados por el Dr. Luis Zurita de Guayaquil y a través del artículo de la Dra. Patricia Merlo174 que se publicaron en la revista, Reumatología al Día, vol. 2 de agosto de 1995.

México

Así como Argentina, Chile, Brasil y Uruguay lideraron el conocimiento de las enfermedades reumáticas y del lupus en la década de 1940 y 1950 en Latinoamérica, México, a partir de la década de 1960, ha sido el país líder de Latinoamérica en el desarrollo y conocimiento de las enfermedades reumáticas y por ende del lupus; por la llegada de un grupo de investigadores de la talla de Donato Alarcón Segovia y Ramírez Peredo de la Clínica Mayo, Efraín Díaz-Joaunen de Alburquerque, Graciel Ibáñez de Boston, Jorge Alcocer Varela de Londres, Julio Granados de Boston, Antonio Cabrales, Mario Cardiel, Jorge Sánchez, Alberto Palacios, Luis Llorente y muchos otros colaboradores quienes se instalaron inicialmente en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán; (figura 4) Gregorio Mintz y Antonio Fraga en el centro médico Nacional y Hospital La Raza de los INSS de México, Pedro Reyes y Manuel Martínez Lavin en el Instituto Nacional de Cardiología. Además en la década de 1960 se establecieron otros grupos de reumatólogos en México y en otros estados mexicanos. Estos grupos organizaron sus centros respectivos y establecieron los programas de Residencia de Reumatología para México y para los países de hispanoamérica.

Figura 4. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán (México).Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (México).

Con respecto al lupus, se mencionan los trabajos de Robles Gil176-177 y de Badui y col178, como una de las primeras publicaciones mexicanas sobre lupus.

Una de las personalidades que más ha estudiado el lupus es el profesor Donato Alarcón – Segovia (figura 5) quien durante su servicio social en el Instituto de la Nutrición realizó uno de los primeros trabajos sobre lupus y fue su tesis que él denominó Manifestaciones Viscerales del Lupus Eritematoso Generalizado (utilizaba la palabra generalizado y no sistémico como el grupo de Armas – Cruz en Chile)179. Incluyó pacientes de Nutrición, del Instituto Nacional de Cardiología y unos pocos del Hospital Infantil. Considero que es uno de los primeros trabajos multicéntricos realizados sobre lupus en Latinoamérica y el segundo después del de Armas Cruz y col57, con esas características. A raíz de este trabajo, el profesor Alarcón-Segovia se dedicó al estudio del lupus. Después de regresar a México procedente de la Clínica Mayo, donde volvió a realizar Medicina Interna, Inmunología y Reumatología fue nombrado por el maestro Zubirán con esta frase: “Doctor Alarcón: queremos que Ud. se encargue de crear un laboratorio de inmunología para el cual no tenemos ni espacio ni dinero”179. 36 años después este laboratorio que visionaron Zubirán y Alarcón-Segovia ha sido gestor de innumerables publicaciones sobre lupus para México, Latinoamérica y el mundo. Queremos resaltar los trabajos más trascendentales al respecto.

Figura 5. De izquierda a derecha Jhon Londoño, Antonio
Iglesias, Donato Alarcón Segovia, Yesid Muñoz.De izquierda a derecha Jhon Londoño, Antonio Iglesias, Donato Alarcón Segovia, Yesid Muñoz.

Inicialmente Alarcón-Segovia trabajó con Eugenia Fishbein quien trabajaba en el Laboratorio de Microbiología y Parasitología y que resultó excelente colaboradora y desarrolló un gran número de técnicas inmunológicas179.

Lo primero que realizó este laboratorio fue una técnica desarrollada por Carlos Biro para conservar por un mes los eritrocitos de carnero sensibilizados y lograron desarrollar una técnica de fijación de complemento. Este método le llamó la atención a la doctora Deborah Doniah y salió publicado en un manual de técnicas de laboratorio de la Organización Mundial de la Salud179. Posteriormente se realizó un trabajo de investigación sobre anticuerpos a nucleoproteinas en pacientes tuberculosos tratados con isoniazida y se publicó en la revista Clinical and Experimental Immunology180.

En 1970, en un estudio sobre prevalencia de anticuerpos contra nueve antígenos nucleares de timo de ternera en sujetos normales se sugiere por primera vez en el mundo que los anticuerpos antinucleares podrían ser autoanticuerpos antinucleares naturales, concepto aceptado hoy; pero el mérito internacional lo tiene Stratis Avrameas, otra enseñanza de la historia para América Latina179,181. Con la doctora Hilda Alcalá publicaron en el New England Journal of Medicine los primeros casos de perforación de septum nasal en Lupus179.
Efraín Díaz Jouanen de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque, quien fue el primer egresado del grupo de Alarcón, entrenado en reumatología y formado en Inmunología celular con Ralph Williams Jr, fue uno de los primeros médicos formados en inmunología celular, y con Luis Llorente organizaron el primer laboratorio de Inmunología Celular que estudió las enfermedades reumáticas en Latinoamérica. Posteriormente se formaron en este laboratorio Alejandro Ruiz Argüelles de México, Santiago J. Rivero de Chile, Ronald Palacios de Bolivia, Mauricio Frajman de Costa Rica, Armando Laffon de España, Roberto González Amaro y Erasmo Martínez Cordero de México, quienes a finales de la década de 1970 y comienzos de 1980 publicaron una serie de trabajos extraordinarios sobre inmunología del lupus y de las enfermedades reumáticas, y algunos otros artículos sobre lupus inducido por medicamentos179,182-183.

Tabla 1. Lupus eritematoso generalizado. Causas de muerte.

INCMN S2 1960-94 CMRIMSS 1996-97
Sepsis
Hemorragia pulmonar o S.N.C.
Actividad lúpica
Tromboembolia pulmonar
Insuficiencia renal
42.12%
37%
8.8%
6.6%
5.2%
Sepsis
Hemorragia pulmonar
Anemia hemolítica
Neumonitis
ACV cerebral hemorrágico
Choque cardiogénico
Infarto miocardio agudo
Edema agudo de pulmón
Pancreatitis
33%
26%
13%
6.6%
6.6%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%

Tomado de: Bori Segura G. Principales Enfermedades Reumáticas en México.

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