REVISTA DE REUMATOLOGÍA 

 

Catoggio y col133 en 1992 describen 90 pacientes con lupus, y no encuentran diferencias con las series caucásicas en los aspectos clínicos serológicos, sólo llaman la atención sobre la baja frecuencia del compromiso neurológico en 10%, a diferencia de la publicación realizada por Heinzmann, Francisco Caeiro y Alejandro Alvarellos134 quienes describen en la población de Córdoba 74 pacientes con lupus en 1989 y refieren una prevalencia alta de 60%, de manifestaciones neuropsiquiátricas y no incluyen la cefalea. 13 de 74 pacientes tenían convulsiones, 13 tenían psicosis y 13 mono o polineuritis. Este grupo realiza un gran aporte en ese momento y fue la asociación con anticardiolipinas. Ese mismo año el grupo de Córdoba, analiza las diferencias del lupus en relación a la edad de inicio del lupus en 111 pacientes135. Las pacientes mayores de 45 años tenían una alta prevalencia de fibrosis pulmonar y síndrome de Sicca y encontraron mayor frecuencia de anti-Ro, anti-La y factor reumatoideo que en los pacientes más jóvenes135.

 

Uno de los aportes de Catoggio136 a la literatura fue el estudio del lupus de inicio tardío, realizado con Maddison en 1984, al analizar las características clínicas y serológicas del lupus. Este es un artículo clásico de la historiografía del lupus, ya que define clásicamente este subgrupo de pacientes con lupus de inicio tardío136.

 

Otro grupo es el CEMIC conformado por Roberto Arana, Osvaldo Hubscher, Alicia Eimón, G. Damilano y otros investigadores, quienes en 1981, realizaron un estudio sobre el significado de los anti-nRNP137. Estos aportes del grupo CEMIC son similares a los informes de la literatura sobre la prevalencia de este anticuerpo en el lupus y su asociación clínica con el fenómeno Raynaud y la artritis. Además informan las características clínicas asociadas a los diferentes anticuerpos en el lupus138-142.

 

Otro grupo en Buenos Aires es el de José A. Maldonado Cocco, O. García Morteo (ya fallecido), Héctor Barcelo y Silvia Babini; este último describe la presencia de nódulos periarticulares en paciente con síndrome de sobreposición143, es el grupo que mayores publicaciones tiene sobre artropatía de Jaccoud en lupus, no sólo en manos, sino también en rodillas y además subluxaciones a nivel de la articulación atlanta-axoidea144-146.

 

Otro grupo muy importante en Argentina es el grupo de hematología de la Universidad de Favaloro en Buenos Aires dirigido por Luis O. Carreras, Ricardo R. Forastiero y Marta E. Martinuzzo quienes trabajan en los aspectos básicos y clínicos del síndrome antifosfolípido, al igual que Cristina Drenkard en Córdoba. Carreras y col147 en 1981 en una excelente publicación en Lancet describe la presencia de un anticuerpo contra la prostaciclina, en pacientes con trombosis arterial, muerte intra-uterina y anticoagulante lúpico. Escribe dos artículos más sobre este tópico entre 1981 y 1982148-149. En 1999 Forastiero y col150 describen la presencia de anticuerpos contra la protrombina y la Beta-2 glicoproteina I; Carreras y col151 en la revista Journal Autoimmunity analizan cual es el mejor marcador biológico en el síndrome antifosfolipídico.

 

Said, Martinuzzo y el profesor Carreras152 describen la neutralización del anticoagulante lúpico a través de la administración de una inmunoglobulina, estos estudios se realizaron in vitro. Otro estudio realizado por este grupo en 1992 fue el de Kordich, Forastiero, Basilotta, Porterie y Carreras153 quienes estudiaron 50 pacientes con anticoagulante lúpico y analizaron el comportamiento de los inhibidores naturales y de la fibrinólisis. No encontraron diferencias significativas en cuanto a la antitrombina III, proteína C y a 2-antiplasmina entre los controles y los pacientes con anticoagulante lúpico en cuanto a las manifestaciones clínicas. Encontraron un incremento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI, p < 0.001) y una disminución de la proteína libre S y de la proteína total en los pacientes con anticoagulante lúpico, al compararlo con el grupo control. No encontraron diferencias significativas en los niveles de los inhibidores naturales entre los pacientes con trombosis y sin trombosis, ni en los pacientes con y sin trombosis y pérdida fetal153. Los autores plantean que existen diferencias en los pacientes con anticoagulante lúpico, ya que tienen varias anormalidades en los inhibidores naturales, pero no encontraron asociación significativa entre los niveles de PAI, proteina S libre, Proteina S total e historia de trombosis152. Carrera, Maclouf154 en 1994 en la revista Lupus, informan sobre la presencia de anticuerpos antifosfolípidos contra los eicosonaides y la posibilidad de inducir COX-2, con ello plantean la posibilidad de utilizar los anti COX-2 para el tratamiento de este síndrome, este artículo no se ha analizado en su dimensión.

 

En otro artículo Forastiero y col155 describen la diferencia relacionada entre los diferentes niveles de proteína S y C4 binding en los diferentes grupos de pacientes con síndrome antifosfolipídico.

 

Valles, Rivero, Moram y Diumejo156 en la revista Medicina de Buenos Aires en 1993 describen el hipoesplenismo en 4 de 79 pacientes con lupus.

 

Citera, Espada y Maldonado Cocco157 describen dos pacientes con artritis reumatoide juvenil que desarrollaron posteriormente lupus con glomerulonefritis proliferativa difusa y dermatomiositis, respectivamente. Roncoroni, Álvarez y Molinas158 describieron una mujer con lupus que desarrolló una hipertensión pulmonar plexogénica y una vasculitis pulmonar. Lancman, Pomeraniec y Norscini159 describieron una mujer de 47 años, con lupus, quien desarrolló una ataxia cerebelosa de inicio súbito. La resonancia magnética demostró un infarto cerebeloso. Paira y Roverano160 describieron el caso de un hombre de 36 años con lupus, quien desarrolló un neumotórax bilateral y un enfisema mediastinal. Aillieve, Tangari, Ferro y Camera161 describieron un caso de lupus quien presentó súbitamente una mielitis transversa y revisaron hasta 1991, otros 46 casos de mielitis transversa.

Casellas, Prat, Llera, Manni, Boveris y Sarano162 describen un incremento en la producción de ión superóxido en los polimorfonucleares de pacientes lúpicos. Scali y col163 describen en un artículo interesante la correlación clínico inmunológica de los pacientes lúpicos con uveitis e hiperprolactinemia. Ferro, Roel, Lantos, Grassi y Korin164 describen tres pacientes con púrpura trombocitopenia trombótica asociado a lupus.

 

Oswaldo Hubscher con Carrillo y Morris Reichlin165 describen una niña que nace con bloqueo cardíaco, hija de una madre lúpica y que a los 13 años desarrolla síntomas de una enfermedad no diferenciada del tejido conjuntivo asociada a anti- Ro/ La y U1RNP.

 

Bellomio y col166 realizan un estudio sobre mortalidad y sobrevivencia en 366 pacientes con lupus (45 hombres y 321 mujeres). Los principales factores de riesgo de mortalidad en lupus fueron: el compromiso cardíaco, la hiperlipidemia y el daño renal.

 

Sarano y un grupo de investigadores en Argentina como Said, Llera, Manniy Casellas estudiaron los mecanismos de activación del neutrófilo y la reactividad del receptor CR, en los eritrocitos de pacientes con lupus166A, 166B.

 

Ecuador

 

La primera descripción del Lupus Eritematoso Sistémico la realizaron G.A. Fassio y Juan Tanca-Marengo167 al describir en la Gaceta Médica de Guayaquil un caso fatal de lupus en el año de 1950. Nueve años después Juan Tanca-Marengo168 en la misma revista publica la primera casuística ecuatoriana sobre lupus de acuerdo a los criterios de la época sobre 22 pacientes y demostró la presencia de la célula LE y 19 casos altamente sospechosos, en donde no identifica las células LE. Espinoza y col169 en 1982, Proaño e Iturralde170 en 1988 y Luna Yepes y Muriel171 describen casos aislados de lupus con algunas características clínicas específicas. Mario Moreno, Cansing y Luis Zurita172 en 1988 publican la prevalencia de anticuerpos antinucleares en la población normal y en aquellos pacientes con tuberculosis que reciben tratamiento con isoniazida; en éste se utilizó como sustrato hígado de rata y de acuerdo a los autores se encontró una alta prevalencia. Un año después Moreno y Zurita173, en otra publicación, demuestran la variación en la prevalencia del lupus en relación a la época del año; observaron que en su casuística, existía una mayor activación en los primeros y últimos meses del año. Luna - Yepes y Muriel171 describen 20 pacientes atendidos en el hospital Andrade Marín en Quito.

 

Sólo hasta 1992 un grupo de reumatólogos de Guayaquil organizan a nivel privado el Instituto Reumatológico y así implementan las técnicas de inmunofluorescencia utilizando como sustrato células Hep 2, Chritidia Lucilae, las técnicas de anticardiolipinas para el estudio del Lupus y el síndrome antifosfolipídico primario y secundario; este desarrollo lo realiza el grupo de Luis Zurita.

 

En el primer congreso ACCA (Asociación Centroamericano Caribe y Andino de Reumatología) realizado en Guayaquil la doctora Patricia Merlo174 informa sobre 112 pacientes registrados en siete hospitales de Quito, entre enero de 1984 y diciembre de 1993. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron artritis, artralgias, fiebre y manifestaciones cutáneas. En el mismo Congreso, Luis Zurita, Carlos Ríos Acosta, Mario Moreno Álvarez175 del Instituto Reumatológico e Inmunológico (INREUMI) describen las características clínicas e inmunológicas de 107 pacientes con lupus en la ciudad de Guayaquil. No encuentran ninguna diferencia clínica y serológica diferente a las series ya publicadas.

Sergio Guevara, Fernando Ventimilla, Claudio Galarza y otro grupo de reumatólogos e inmunólogos de la ciudad de Cuenca, estandarizaron las diferentes técnicas inmunológicas, para brindar una atención adecuada a los pacientes con lupus.

 

Estos datos sobre Ecuador fueron proporcionados por el Dr. Luis Zurita de Guayaquil y a través del artículo de la Dra. Patricia Merlo174 que se publicaron en la revista, Reumatología al Día, vol. 2 de agosto de 1995.

 

México

 

Así como Argentina, Chile, Brasil y Uruguay lideraron el conocimiento de las enfermedades reumáticas y del lupus en la década de 1940 y 1950 en Latinoamérica, México, a partir de la década de 1960, ha sido el país líder de Latinoamérica en el desarrollo y conocimiento de las enfermedades reumáticas y por ende del lupus; por la llegada de un grupo de investigadores de la talla de Donato Alarcón Segovia y Ramírez Peredo de la Clínica Mayo, Efraín Díaz-Joaunen de Alburquerque, Graciel Ibáñez de Boston, Jorge Alcocer Varela de Londres, Julio Granados de Boston, Antonio Cabrales, Mario Cardiel, Jorge Sánchez, Alberto Palacios, Luis Llorente y muchos otros colaboradores quienes se instalaron inicialmente en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán; (figura 4) Gregorio Mintz y Antonio Fraga en el centro médico Nacional y Hospital La Raza de los INSS de México, Pedro Reyes y Manuel Martínez Lavin en el Instituto Nacional de Cardiología. Además en la década de 1960 se establecieron otros grupos de reumatólogos en México y en otros estados mexicanos. Estos grupos organizaron sus centros respectivos y establecieron los programas de Residencia de Reumatología para México y para los países de hispanoamérica.

 

Figura 4. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán (México).

 

 

Con respecto al lupus, se mencionan los trabajos de Robles Gil176-177 y de Badui y col178, como una de las primeras publicaciones mexicanas sobre lupus.

 

Una de las personalidades que más ha estudiado el lupus es el profesor Donato Alarcón - Segovia (figura 5) quien durante su servicio social en el Instituto de la Nutrición realizó uno de los primeros trabajos sobre lupus y fue su tesis que él denominó Manifestaciones Viscerales del Lupus Eritematoso Generalizado (utilizaba la palabra generalizado y no sistémico como el grupo de Armas - Cruz en Chile)179. Incluyó pacientes de Nutrición, del Instituto Nacional de Cardiología y unos pocos del Hospital Infantil. Considero que es uno de los primeros trabajos multicéntricos realizados sobre lupus en Latinoamérica y el segundo después del de Armas Cruz y col57, con esas características. A raíz de este trabajo, el profesor Alarcón-Segovia se dedicó al estudio del lupus. Después de regresar a México procedente de la Clínica Mayo, donde volvió a realizar Medicina Interna, Inmunología y Reumatología fue nombrado por el maestro Zubirán con esta frase: "Doctor Alarcón: queremos que Ud. se encargue de crear un laboratorio de inmunología para el cual no tenemos ni espacio ni dinero"179. 36 años después este laboratorio que visionaron Zubirán y Alarcón-Segovia ha sido gestor de innumerables publicaciones sobre lupus para México, Latinoamérica y el mundo. Queremos resaltar los trabajos más trascendentales al respecto.

 

Figura 5. De izquierda a derecha Jhon Londoño, Antonio
Iglesias, Donato Alarcón Segovia, Yesid Muñoz.

 

 

Inicialmente Alarcón-Segovia trabajó con Eugenia Fishbein quien trabajaba en el Laboratorio de Microbiología y Parasitología y que resultó excelente colaboradora y desarrolló un gran número de técnicas inmunológicas179.

 

Lo primero que realizó este laboratorio fue una técnica desarrollada por Carlos Biro para conservar por un mes los eritrocitos de carnero sensibilizados y lograron desarrollar una técnica de fijación de complemento. Este método le llamó la atención a la doctora Deborah Doniah y salió publicado en un manual de técnicas de laboratorio de la Organización Mundial de la Salud179. Posteriormente se realizó un trabajo de investigación sobre anticuerpos a nucleoproteinas en pacientes tuberculosos tratados con isoniazida y se publicó en la revista Clinical and Experimental Immunology180.

 

En 1970, en un estudio sobre prevalencia de anticuerpos contra nueve antígenos nucleares de timo de ternera en sujetos normales se sugiere por primera vez en el mundo que los anticuerpos antinucleares podrían ser autoanticuerpos antinucleares naturales, concepto aceptado hoy; pero el mérito internacional lo tiene Stratis Avrameas, otra enseñanza de la historia para América Latina179,181. Con la doctora Hilda Alcalá publicaron en el New England Journal of Medicine los primeros casos de perforación de septum nasal en Lupus179.

Efraín Díaz Jouanen de la Universidad de Nuevo México en Albuquerque, quien fue el primer egresado del grupo de Alarcón, entrenado en reumatología y formado en Inmunología celular con Ralph Williams Jr, fue uno de los primeros médicos formados en inmunología celular, y con Luis Llorente organizaron el primer laboratorio de Inmunología Celular que estudió las enfermedades reumáticas en Latinoamérica. Posteriormente se formaron en este laboratorio Alejandro Ruiz Argüelles de México, Santiago J. Rivero de Chile, Ronald Palacios de Bolivia, Mauricio Frajman de Costa Rica, Armando Laffon de España, Roberto González Amaro y Erasmo Martínez Cordero de México, quienes a finales de la década de 1970 y comienzos de 1980 publicaron una serie de trabajos extraordinarios sobre inmunología del lupus y de las enfermedades reumáticas, y algunos otros artículos sobre lupus inducido por medicamentos179,182-183.

 

Tabla 1. Lupus eritematoso generalizado. Causas de muerte.

INCMN S2 1960-94

CMRIMSS 1996-97

Sepsis
Hemorragia pulmonar o S.N.C.
Actividad lúpica
Tromboembolia pulmonar
Insuficiencia renal 

42.12%
37%
8.8%
6.6%
5.2%

Sepsis
Hemorragia pulmonar
Anemia hemolítica
Neumonitis
ACV cerebral hemorrágico
Choque cardiogénico
Infarto miocardio agudo
Edema agudo de pulmón
Pancreatitis 

33%
26%
13%
6.6%
6.6%
3.3%
3.3%
3.3%
3.3%

Tomado de: Bori Segura G. Principales Enfermedades Reumáticas en México.

 

 

Aspectos epidemiológicos e impacto socioeconómico. Revista Mexicana de Reumatología 2000; 15: 183-20.En 1977 al estudiar una paciente con enfermedad mixta del tejido conjuntivo, se encontró que esta paciente tenía títulos altos del anticuerpo antiribonucleoproteina, y al Dr. Alarcón-Segovia se le ocurrió una pregunta de investigación, ¿cómo era posible que tanto en Lupus Eritematoso como en esa enfermedad aparecieran tantos anticuerpos contra sustancias intracelulares si en ese momento el dogma decía que los anticuerpos no pueden entrar a las células vivas a reaccionar con sus antígenos179. Con Alejandro Ruiz-Argüelles y Eugenia Fishbein publican un artículo sobre la penetración del anticuerpo a las células vivas, en la revista Nature en 1978184. También demostraron penetración del anticuerpo con los antiDNA185-186. Este trabajo se pudo replicar por investigadores franceses y estadounidenses. En nuestro criterio, la penetración de los anticuerpos a las células vivas, es uno de los aportes extraordinarios a la inmunología y corrobora la teoría de Alarcón-Segovia sobre el papel de los anticuerpos naturales, como un regulador fisiológico que además puede tener un efecto patológico en los trastornos de la regulación inmunitaria como ocurre en el Lupus, la enfermedad mixta, en el Lupus neonatal, etc. Esta teoría que no fue entendida en su momento, en este milenio va a revolucionar la inmunología celular, molecular y humoral184-186.

 

A partir de 1980, llega el boliviano Ronald Palacios al grupo de Alarcón-Segovia; junto con Alejandro Ruiz-Argüelles, Efraín Díaz-Jouanen, Luis Llorente y Eugenia Fishbein describen una serie de trabajos sobre células Tar, precursores post-tímicos en salud y en enfermedad, circuitos inmuno-rregulatorios en las enfermedades reumáticas187-190.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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