|Jueves, octubre 2, 2014

Pronóstico en Lupus Eritematoso Sistémico (LES)  

Dr. Mauricio Abello Banffi
Internista-Reumatólogo
Barranquilla-Colombia

El pronóstico de los pacientes con lupus eritematoso sistémico ha mejorado en las últimas cuatro décadas, paralelo a los más importantes avances en el diagnóstico y tratamiento, así como a nuestro entendimiento del proceso fisiopatológico y su expresión clínica. Adicionalmente se ha desarrollado la metodología para la medición del desenlace o pronóstico, tanto desde el concepto de cantidad (supervivencia) como el de calidad de vida, que recientemente ha cobrado mayor relevancia en la medición del impacto de las enfermedades crónicas. La siguiente es una revisión de la literatura acerca de los factores pronósticos en el LES, llevándonos al concepto de mortalidad o supervivencia, causas de muerte y los factores que la afectan; los cuales se dividen en dos grupos: Aspectos relacionados con la enfermedad que incluyen el tiempo de diagnóstico, manifestaciones clínicas, efectos del tratamiento y los no relacionados como demográficos, ambientales y geográficos.

Mortalidad en el lupus eritematoso sistémico

La supervivencia del LES se ha incrementado en las últimas cuatro décadas, encontrándose porcentajes de supervivencia actuarial por encima del 90% a 5 años y valores cercanos a los 10 años de seguimiento en la mayoría de series de los años noventa6-12, 18. (Tabla 1) Esto contrasta con los resultados de las primeras series en los años 50 donde la supervivencia a 3 y 5 años no superaba el 50%1-2. Merrel y Shulman introdujeron las tablas de supervivencia actuarial utilizadas para describirla en LES, definiendo la fecha de diagnóstico de la enfermedad como el punto de inicio para calcular la duración de la enfermedad. En su estudio clásico de 19551 los datos extrapolados de 99 casos permitieron predecir que el 78% de los pacientes estarían vivos al año de diagnóstico, 67% posterior a 2 años y 51% después de 4 años. Los pacientes diagnosticados después de 2 años del inicio de los síntomas tuvieron menor supervivencia. Posteriormente las diversas series han demostrado un aumento progresivo de ésta, década tras década5-14,18.

Tabla 1. Supervivencia en lupus eritematoso sistémico

Autor (Referencia) año  Porcentaje de supervivencia
5 años 10 años 15 años 20 años
Merrel & Shulman (1)
Kellum & Haserick (2)
Estes & Christian (3)
Urowitz, et al. (4)
Wallace, et al. (5)
Swaak, et al. (6)
Reveille, et al. (7)
Pistiner, et al. (8)
Seleznick & Fries (9)
Massadro, et al. (10)
Ward, et al. (11)
Abu-Shakra,et al.(12)
Stahl-Hallengren (18)
1955
1964
1971
1976
1981
1989
1990
1991
1991
1994
1995
1995
2000
50
69
77
75
88
92
89
97
88
92
82
93
93
__
54
60
63
79
87
83
93
67
74
71
85
83
__
__
50
53
74
__
79
83
__
66
63
79
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
68
__

Porcentajes de supervivencia en pacientes con LES resultante de las series publicadas en las últimas cuatro décadas.

Las causas del incremento de la supervivencia se atribuyen a una serie de factores dentro de los que se incluyen:

a. Diagnóstico precoz con la implementación de las pruebas inmunológicas lo que ha permitido incluir mayor número de casos con menor severidad, documentado por Uramoto et al13, quienes de esta forma explican la triplicación de la incidencia del LES en una misma comunidad, sobre las últimas cuatro décadas estudiadas. Wallace et al5 encontró un intervalo promedio para el diagnóstico de 4 años desde el inicio de los síntomas en los años 70, mientras se reporta para los años noventa que este intervalo es de 2 años9.

b. Mejores opciones terapéuticas, así como una utilización más racional de los medicamentos existentes como esteroides, antimaláricos e inmunosupresores. Un grupo de investigadores en Toronto documentó el incremento de la supervivencia en pacientes con LES seguidos durante 24 años14. Para investigar las razones que pudieran explicarlo dividieron sus pacientes en tres grupos, reflejando los períodos de tiempo en que fueron admitidos a su clínica y compararon las tasas de supervivencia con las de la población general para los mismos períodos de tiempo. Se encontró una mayor supervivencia en la cohorte de lupus con relación al incremento en salud de la población general, ya que el exceso de mortalidad por LES disminuyó en los 3 períodos de tiempo desde una tasa de mortalidad estandarizada (TME) de 7.74 en los años setentas a una TME de 3.02 para finales de los ochentas e inicio de la década de los noventas. Por análisis de varianza no encontraron diferencias significativas en los tres grupos con relación a intervalo diagnóstico ni actividad de la enfermedad al inicio del seguimiento, medido con escala de actividad SLEDAI. Se documentó una disminución de mortalidad por causas infecciosas y co-morbilidad, en tanto no se encontró similar reducción relacionada con la actividad lúpica. Los autores concluyeron que el incremento de la supervivencia observado en pacientes lúpicos no está relacionado con un diagnóstico precoz ni menor severidad de la enfermedad. Dado que durante el período de observación no se desarrollaron medicamentos para el lupus, no pudieron atribuir el incremento de la supervivencia a nuevos y mejores fármacos, sino a un uso más apropiado de la terapia convencional; así como a los avances en la terapia médica en general como los antibióticos modernos, anti-hipertensivos, terapia dialítica y transplante.

La mejoría de supervivencia se ha documentado en distintas zonas geográficas incluyendo Latinoamérica: En Chile el grupo de Massadro10 observó mejor supervivencia en pacientes diagnosticados después de la década del ochenta, pero no comparó estos resultados con la mortalidad de la población general chilena.

Tabla 2. Causas de muerte en lupus eritematoso sistémico

Causa primaria
N(%)
Factor Contribuyente N(%)
  1.  Actividad Lúpica
    II. Infecciones
    III.
     Morbilidad relacionada
    Evento vascular agudo
    Muerte súbita
    ICC
    Embolismo pulmonar
    Falla rena
    Fibrosis pulmonarl
    IV. No relacionadas con LES
    Neoplasias
    Muerte violenta
    EPOC
    Anemia aplasica
    V. Desconocidas
    Total de muertes.
20 (16)
40 (32)
38 (31)
19 (15.4)
10 (8)
2 (1.6)
2 (1.6)
2 (1.6)
2 (1.6)13 (10.5)
8 (6.5)
3 (2.4)
1 (0.8)
124 (100%)
38 (30.6)
12(9.7)
2 (1.6)1 (0.8)
3 (2.4)5 (4)
2 (1.6)
13 (10.5)

Causas primarias de muerte o factores que contribuyeron en ella, en una serie de 665 pacientes. Modificado de referencia 12.

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