REVISTA DE REUMATOLOGÍA 

Manifestaciones sistémicas del síndrome de sjögren

Dr. CARLOS ALBERTO CAÑAS DÁVILA
Internista - Reumatólogo
Hospital General Santa Sofía
Manizales

 

Resumen

 

El síndrome de Sjögren primario (SSp), es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada por la disfunción y destrucción de las glándulas exocrinas, asociadas con la presencia de infiltrado mononuclear y la generación de autoanticuerpos. La afección más importante se presenta en las glándulas salivares y lacrimales, pero también puede tener presentación clínica extensa con compromiso sistémico extraglandular. Los pacientes manifiestan frecuentemente fatiga, malestar general, fiebre de bajo grado, mialgias y artralgias. Existen manifestaciones bien documentadas y características a nivel musculoesquelético, respiratorio, gastrointestinal, hepatobiliar, renal, vascular, hematológico y neurológico. La disregulación inmunológica predispone para el desarrollo de linfomas.

 

Summary

 

Primary Sjögren´s syndrome is a chronic autoimmune disorder characterized by dysfunction and destruction of the exocrine glands, associated to the presence of heavy mononuclear cell infiltrates in the exocrine glands and the plethora of serum autoantibodies. The affection more important is in the lacrimal and salivary glands. There are also manifestations clinically important in other organs and systems. The patients complain of easy fatigue, general malaise, low grade fever, myalgias and arthralgias. A range of manifestations are presents due to complications in extraglandular level with musculoskeletal, respiratory, gastrointestinal, urinary, vascular and neurological manifestations. The immunologic dysregulation may predispose to malignant lymphocytic transformation.

 

Introducción

 

El SSp, es una enfermedad sistémica crónica de carácter autoinmune, caracterizada por la infiltración linfoplasmocítica de las glándulas exocrinas, resultando en una hiperactividad de los linfocitos B con la consecuente producción de autoanticuerpos y complejos inmunes1. Predominantemente afecta las glándulas salivares y lacrimales, cuya expresión clínica es el síndrome seco o sicca.

 

La existencia aislada de síndrome seco con algunas características histológicas (infiltrado linfocitario en biopsia de glándula salivar menor) e inmunológicas (factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos), con o sin la presencia de manifestaciones extraglandulares bien definidas, se conoce como SS primario (SSp) ; y la existencia del síndrome seco asociado a la presencia de criterios clasificatorios de otra enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, escleroderma, dermatomiositis, cirrosis biliar primaria o vasculitis sistémica), se conoce como SS secundario (SSs)1.

 

En esta revisión me referiré a las manifestaciones sistémicas del SSp. Varios sistemas u órganos pueden ser blanco de un proceso inmunológico similar al de las glándulas salivares y lacrimales. En la Tabla 1 se resumen los tipos de compromiso más comunes asociados con el SSp.

 

Tabla 1. Manifestaciones sistémicas del síndrome de Sjögren primario

 

SISTEMA COMPROMETIDO

 MANIFESTACIONES

MUSCULO
ESQUELETICO

Artralgias
Mialgias
Artritis
Miositis
Fibromialgia

RESPIRATORIO

Sequedad nasal
Xerotráquea
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedad obstructiva
Pseudolinfoma
Linfoma

RENAL

Nefritis intersticial
Glomerulonefritis

GASTROINTESTINAL

Disfunción esofágica
Gastritis crónica atrófica
Linfoma gástrico
Síndrome de
mala absorción
Disfunción pancreática

HEPATOBILIAR

Cambios histológicos compatibles con cirrosis
biliar primaria Estadío I
Hepatitis autoinmune

VASCULAR

Vasculitis leucocitoclástica
Vasculitis similar al PAN
Vasculitis visceral

NEUROLOGICO

Neuropatía periférica
Vasculitis sistema nervioso central
Mielitis-Esclerosis múltiple

HEMATOLOGICO

Anemia
Leucopenia
Gamopatía monoclonal
Crioglobulinemia

LINFORETICULAR

Linfadenopatía
Esplenomegalia
Pseudolinfoma
Linfoma

 

 

Los pacientes pueden cursar con síntomas generales como fatiga, malestar general, fiebre de bajo grado, mialgias o artralgias, como también con síntomas y signos relacionados con patología evidente a nivel músculo-esquelético, respiratorio, renal, gástrico, hepatobiliar, vascular, hematológico o neurológico. Es de anotar además que los pacientes con SSp, tienen más riesgo de desarrollar estados linfoproliferativos como el linfoma no Hodgkin2.

 

Manifestaciones musculoesqueléticas

 

Los pacientes con SSp, pueden presentar artralgias, mialgias, rigidez matinal, oligoartritis e incluso poliartritis simétrica intermitente o crónica similar a la artritis reumatoidea. Se han descrito casos con artropatía de Jaccoud. En contraste con la artritis reumatoidea, puede presentar estrechamiento del espacio articular pero sin erosiones3.

 

En cuanto al compromiso muscular, lo más común son las mialgias con enzimas musculares normales o ligeramente elevadas. La miositis como tal es muy rara4.

 

Entre el 9 y 20% de los pacientes cursan con criterios de fibromialgia5.

 

La frecuencia de las manifestaciones músculo-esqueléticas antes descritas son variadas según las series informadas, sin embargo está entre el 53 y 87.5% de los casos.

 

Manifestaciones respiratorias

 

Los informes sobre la prevalencia de enfermedad respiratoria en pacientes con SSp, varía ampliamente, con un rango que va desde el 9% al 75%6-8, dependiendo de las modalidades diagnósticas utilizadas.

 

Varios estudios han sugerido que el compromiso subclínico es bastante frecuente, principalmente lo relacionado con alveolitis. El 55% de pacientes con SSp, presentan anormalidades en el recuento celular del lavado bronco-alveolar (LBA)1.

 

El compromiso de las vías aéreas superiores, ocasionan sequedad de la mucosa nasal la cual conlleva a rinitis atrófica con sensación dolorosa, presencia de costras, alteración del gusto y el olfato, epistaxis, perforación del tabique y disfunción tubárica que puede acompañarse de otitis media y sordera secundaria6-9.

 

Ellman y Parkes Weber en 1949, hacen la primera descripción clínica del síndrome seco traqueobronquial (xerotraquea), caracterizado principalmente por la presencia de tos seca. Este síntomas puede presentarse hasta en el 17% de los casos de SSp10. Secundariamen te se aprecian procesos infecciosos recurrentes del tipo bronquitis o neumonía, y rara vez desarrollan bronquiectasias. El sistema mucociliar se encuentra alterado debido a la disfunción glandular. No existe un procedimiento diagnóstico objetivo de este síndrome11.

 

El compromiso bronquial puede ir acompañado de disnea asociada a un proceso obstructivo. Este tipo de pacientes tienen un infiltrado linfocítico peribronquial y periglandular, lo que histológicamente se conoce como BRONQUIOLITIS FOLICULAR6. Muchos estudios han informado la presencia de componente obstructivo de las vías aéreas en los pacientes con SSp basándose en estudios espirométricos12. También se ha informado en la literatura médica un estado de hiperreactividad bronquial, basándose en pruebas con metacolina13. A diferencia de los pacientes con asma poco responden a esteroides, beta miméticos o cromoglicato inhalados14.

 

El desarrollo de enfermedad intersticial pulmonar se ha informado entre el 8% y 38% de los casos con SSp, y parece ocurrir más a menudo en los pacientes con otro tipo de compromisos extraglandulares como son el renal y hepático11. El espectro de la enfermedad está entre casos con ALVEOLITIS subclínica15 y FIBROSIS PULMONAR franca con presencia de imagen de "panal de abejas" radiológico8. El hallazgo patológico más comúnmente informado es el de NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITICA (NIL). La NIL radiológicamente tiene varios patrones radiológicos entre los que se incluyen un infiltrado intersticial fino y la apariencia reticulonodular8,16. Formas menos comunes de EIP presentes en pacientes con SSp son la BRONQUIOLITIS OBLITERANTE con o sin neumonía organizada17.

 

Clínicamente la mayoría de los pacientes cursan con diversos grados de tos y disnea. El diagnóstico está basado en el estudio radiológico de tórax, donde se aprecian los hallazgos ya anotados. En casos no avanzados la radiografía simple puede ser normal, requiriéndose de la realización de una tomografía de alta resolución (TAC-AR), la cual es más sensible. Otra prueba funcional que resulta anormal en estos casos es la Dco. El incremento de la captación parenquimatosa de Gallium-67 está en relación con el grado de infiltración linfocítica demostrada por LBA y biopsia18.

 

La terapéutica para las formas de EIP descritas, se basa principalmente en el uso de esteroides, con mejor respuesta y pronóstico en los casos de NIL19. En los pacientes poco respondedores a los esteroides, se han utilizado la azatioprina, ciclosporina u otros inmunosupresores, con resultados variables20.

 

El pulmón puede ser blanco de cambios linfoproliferativos como linfomas7.

 

La pleuritis con o sin derrame en los pacientes con SSp es rara, y tiende a ocurrir más en pacientes con SS secundario. Se calcula que se presenta en menos del 1% de los casos, y debe hacer sospechar de la presencia de enfermedad linfoproliferativa, más aún si se asocia a infiltrado parenquimatoso y/o linfadenopatías hiliares en los estudios radiológicos21-22.

 

Manifestaciones renales

 

Se ha informado que entre el 23% y 50% de los pacientes con SSp pueden tener en algún momento de su enfermedad alteraciones a nivel renal23-25, las cuales son en la mayoría de los casos benigna, de poca significancia clínica, apreciable en análisis especializados de laboratorio (Ej: Test de acidificación anormal), o en estudios de anatomía patológica (Ej: infiltrados periepiteliales en análisis de anatomía patológica, como parte del compromiso tubulointersticial)26.

 

Diferentes síndromes renales se han descrito asociados al SSp como son: Insuficiencia renal aguda o rápidamente progresiva27, nefritis aguda28, insuficiencia renal crónica29, síndrome nefrótico (Glomerulonefritis)28, defecto tubular renal23, 28, nefrolitiasis30, alteraciones del sedimento urinario asintomáticas28, compromiso vascular (Vasculitis, cuadro clínico similar a la Poliarteritis Nodosa)1, compromiso de vías urinarias (cistitis intersticial)1 o fenómeno linfoproliferativos (Pseudolinfoma, linfoma renal)1.

 

Sin embargo las condiciones patológicas más prevalentes son la nefritis intersticial (NI), con los defectos tubulares asociados31 y la glomerulonefritis (GMN), debida primordialmente a la presencia de complejos inmunes32.

 

La NI en el SSp, se define histológicamente por la presencia de un infiltrado en el intersticio renal de linfocitos pequeños, células plasmáticas y monocitos, combinado con atrofia tubular y fibrosis33. Se diferencia de otras formas crónicas de NI, como las ocasionadas por drogas o infecciones, por la escasa presencia de tubulitis, además de observarse infiltrados eosinofílico y neutrofílico34.

 

El compromiso tubulointersticial del SSp, es una manifestación extra glandular de la epitelitis autoinmune, en la cual existe infiltrado linfocítico autorreactivo contra el epitelio tubular renal35.

Se postula que los mediadores de inflamación descritos y los autoanticuerpos, causan defectos de voltaje transepitelial, en parte debido a alteraciones en el H(+)-ATPasa36. Se han descrito anticuerpos anti H(+)-ATPasa37 y anti anhidrasa carbónica38. En los pacientes con NI, se ha encontrado un aumento de la frecuencia de crioglobulinemia28.

 

Los túbulos renales en consecuencia presentan alteraciones funcionales, siendo la más común la de los túbulos contorneados distales. El resultado es el desarrollo de acidosis metabólica, con brecha aniónica (anion gap) normal e hipercloremia39. Podemos apreciar además hipostenuria, disminución de la excreción de amonio en la orina, aumento de la excreción urinaria de potasio la cual lleva a hipopotasemia, aumento de la excreción de calcio por disminución de la reabsorción39. Esta última alteración lleva a un hiperparatiroidismo secundario, a hipercalciuria que puede expresarse clínicamente con la presencia de litiasis renal por cálculos de fosfato cálcico y nefrocalcinosis30, raquitismo u osteomalacia40. Estas alteraciones del túbulo contorneado distal se definen como el síndrome de la acidosis tubular renal tipo I (ATR tipo I), forma más común de daño tubular visto en SSp39.

 

La disfunción de los túbulos contorneados proximales, puede ser manifestada como un defecto de la reabsorción que lleva a hipopotasemia, aminoaciduria, glicosuria, fosfaturia, uricosuria o bicarbonaturia. Este último es el responsable de la acidosis metabólica. Así se conforma el síndrome de la ATR tipo II o de Fanconi. La excreción de proteínas es usualmente modesta, y raramente excede 2 gr al día39. La medición urinaria de a-1 microglobulina es útil para definir la presencia de proteinuria de origen tubular41.

 

En cuanto al tratamiento de la ATR, se indica bicarbonato potásico oral. Si existe crioglobulinemia, se ha indicado la plasmaféresis o ciclofosfamida en pulsos28.

 

En contraste con la NI, la patogénesis de la GMN en el SSp, es atribuida al depósito de complejos inmunes los cuales son formados por Factor Reumatoideo (FR) IgMk monoclonal junto con Ig G e IgA policlonal, en una manera similar a lo observado en el compromiso renal de la crioglobulinemia monoclonal asociada a hepatitis C42. Las manifestaciones del síndrome seco siempre preceden a la aparición de GMN28. La mayoría de estos pacientes tienen crioglobulinemia mixta monoclonal y bajos niveles de complemento C428. La presencia de dicha crioglobulinemia denota la activación de linfocitos B tanto en forma monoclonal como policlonal. Esta expansión monoclonal de células B es caracterizada por la producción de FR del tipo IgMk, sugiriéndose la presencia de un antígeno, con el cual existe una reacción cruzada, con la probable participación de un proceso dependiente de los linfocitos T1, 28.

 

Desde el punto de vista clínico estos pacientes presentan un síndrome nefrótico, con diversos tipos de hallazgos en el sedimento urinario dependiendo del tipo histológico. Se han descrito casos con GMN mesangial43-44, membranosa45 y membranoproliferativa46-47.

Como se había anotado, algunos pacientes presentan concomitantemente compromiso relacionado con NI, la cual precede en años al desarrollo de GMN28.

El tratamiento se basa en el uso esteroides e inmunosupresores. Se han descrito casos de mejoría espontánea.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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