REVISTA DE REUMATOLOGÍA 

Nefropatías crónicas

 

Se observan varios tipos de lesiones músculo-esqueléticas en pacientes pediátricos con nefropatía crónica. Retardo pondo-estatural y osteoporosis son muy frecuentes en estos pacientes. Alteraciones en el metabolismo óseo se relacionan con el compromiso renal y con el tratamiento. Se observa una disminución en la absorción intestinal de calcio condicionada por los bajos niveles de 1,25 dihidroxi colecalciferol y las pérdidas renales del mismo están aumentadas, lo cual conduce a una hiperparatiroidismo secundario con aumento de la resorción ósea. Adicionalmente, como consecuencia de la dieta que restringe el consumo de proteínas y fósforo en estos pacientes, los aportes dietarios estos minerales pueden ser insuficientes. Adicionalmente, la acidosis metabólica crónica secundaria a uremia promueve la disolución de las sales de carbonato del calcio del hueso. Estos factores conducen a una alteración importante de la mineralización ósea, osteítis fibrosa (por resorción ósea aumentada), osteoesclerosis e incluso a calcificaciones metastásicas en tejidos blandos y a necrosis avascular. Si el paciente se encuentra en diálisis crónica, presenta además hipozincnemia e incremento de los niveles séricos de aluminio interfieren adicionalmente en el metabolismo calcio/fósforo34. Todo paciente con nefropatía crónica, debe considerarse paciente de alto riesgo para disminución DMO y osteoporosis, la cual puede ser grave y condicionar fracturas patológicas y talla baja. Estos pacientes deben recibir suplencia de calcio, 1,25 dihidroxivitamina D calciferol y ácido fólico35.

Cáncer

Otro grupo de alto riesgo para osteoporosis son los pacientes con cáncer. Es multifactorial. En su etiopatogénesis juegan un papel importante: la desnutrición, el sedentarismo y las medicaciones que pueden inducir osteopenia en forma directa o por hipogonadismo. Osteoporosis debe considerarse como una secuela en los pacientes sobrevivientes del cáncer en edad pediátrica. En pacientes sobrevivientes de leucemias, se ha documentado disminución de la DMO con alta frecuencia36.

Enfermedades neurológicas

Se ha observado que los pacientes con enfermedades neurológicas graves tales como mielomeningocele, parálisis cerebrales u otras condiciones que determinen que el paciente no pueda deambular, frecuentemente presentan fracturas patológicas. Estas suelen manifestarse como una masa indolora asociada a calor local que puede confundirse con una infección. Pueden localizarse a nivel diafisiario o epifisiario y son más comunes en las extremidades paralizadas. La ausencia del efecto estimulante del ejercicio, generalmente asociado a la desnutrición, falta de exposición solar y drogas son los factores que intervienen en la patogénesis de osteoporosis en estos pacientes37.

Osteopatías demineralizates asociadas a drogas

Un último grupo de pacientes pediátricos de alto riesgo para osteoporosis lo constituyen los pacientes que reciben medicaciones que interfieren en la normal mineralización ósea e inducen alteraciones de la DMO. Las osteopatías demineralizantes iatrogénicas más comunes son las asociadas a la utilización de: esteroides, anticonvulsivantes (DFH, FBT), ciclosporina, antraciclinas, metotrexate, warfarina, agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas y otras medicaciones.

Los esteroides inducen osteoporosis porque provocan aumento de la resorción ósea y además tienen un efecto directo sobre los osteoblastos condicionando disminución de la formación ósea. Inhiben la absorción intestinal de calcio, disminuyen la resorción tubular del calcio, inducen hiperparatiroidismo secundario. Adicionalmente inhiben la secreción hipofisiaria de gonadotrofinas, bloquean la secreción HL-HLHR y disminuyen la respuesta de estrógenos/testosterona a la FSH. A nivel de osteoblasto provocan disminución de la replicación celular, estimulan la expresión de colagenasas por el osteoblasto, induciendo aumento de la degradación de la matriz ósea e inducen disminución de la síntesis de IGF1, IGF-2 (que son factores de crecimiento).

La pérdida ósea es temprana y rápida. Puede no solo inducir sino agravar la osteoporosis, esto debe tenerse en cuenta en los pacientes de alto riesgo en quienes existen otros factores que inducen alteraciones de la DMO y que el uso concomitante de esteroides puede agravar este problema. Se observa mayor osteoporosis en pacientes con mayores estima de S. Cushing iatrogénico38-40.

Se recomiendan medidas preventivas tales como: suplencia de carbonato de calcio y vitamina D, flúor, calcitonina y bifosfonatos y se ha observado que la dieta hiposódica puede disminuir la pérdida ósea aumentada en estos pacientes. Probablemente el factor preventivo más importante es el uso racional de esteroides, incluyendo los esteroides inhalados que también inducen cambios en la DMO41.

El tipo de esteroides y la posología también son factores determinantes. Esteroides de nueva generación tipo deflazacort inducen menor pérdida ósea. En cuanto a posología de los corticoides debe buscarse la dosis mínima útil por el mínimo tiempo posible o la utilizacion concomitante de drogas "ahorradoras" de esteroides42.

Los anticonvulsivantes pueden inducir osteoporosis porque interfieren con el metabolismo de la vitamina D. Dado que los tratamientos para síndrome convulsivo son habitualmente prolongados, es recomendable que estos pacientes reciban suplencia de vitamina D43.

También se observa que drogas antirreumáticas pueden interferir con el metabolismo óseo e inducir osteoporosis. Este fenómeno está bien documentado en relación a: metotrexate, ciclosporina e inclusive con la utilización crónica de aines. Otras medicaciones que pueden inducir osteoporosis son: warfarina, sales de litio, agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas y tamoxifeno44-45.

Osteoporosis juvenil idiopática

En algunos pacientes pediátricos (generalmente adolescentes), no se logra establecer ningún factor de riesgo para osteoporosis y debe considerarse la posibilidad de que presenten osteoporosis juvenil idiopática. Entidad de etiología desconocida, aunque algunos autores postulan que es secundaria a un desorden caracterizado por disminución de la formación ósea. Los niveles de vitamina D y calcitonina son variables en estos pacientes. Puede ser un hallazgo radiológico accidental en la que se observa significativa osteopenia y fracturas patológicas o puede manifestarse por: talla baja y cifosis (secundarios a fracturas vertebrales por aplastamiento). No se detecta ninguna anomalía endocrina o del metabolismo del calcio/fósforo. La biopsia ósea no es conclusiva pero se observa aumento de osteocitos en el hueso trabecular y foco de hueso no calcificado así como signos de aumento de la resorción ósea. Debe ser un diagnóstico de exclusión. El tratamiento consiste en suplencia de calcio y calcitriol. Tiende a mejorar en forma espontánea en la edad post puberal (se postula que gracias al efecto de las hormonas gonadales)46-47.

En resumen, la osteoporosis de inicio en la edad pediátrica difiere de la osteoporosis del adulto. Su enfoque diagnóstico es también diferente. Se reconocen grupos de alto riesgos en los que están indicadas medidas preventivas. Se enfatiza el hecho que durante la primera y segunda década, se suceden eventos que son determinantes del metabolismo óseo a todo lo largo de la vida y que la profilaxis de la osteoporosis del adulto se inicia en la edad pediátrica.

Referencias

 

  1. Kleerekoper Mand Avioli LV. Evaluation and treatment of postmenopausal osteoporosis. In Primer of the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Raven Press 1993.

  2. Cooper C, Fall C, Eggerp, Hobbs R, et al. Growth in infancy and bone mass in later life. Ann Rheum Dis 1997; 56: 17-21.

  3. Slemenda CW, Miller JZ, Hui SL, et al. Role of the physical activity in the development of skeletal mass in children. J Bone and Mineral Research 1991; 6: 1227-1233.

  4. Chesney RW. Requiriments and upper limits of vitamine D intake in the term neonate, infant and older chiild. J Pediatrics 1990; 116: 159-166.

  5. Valimaki M, Karkkainen M, Lamberg-Allert C. Exercise, smoking and calcium intake during adolescence and early adulhood as determinants of peak bone mass. British Med J 1994; 309: 230-234.

  6. Nelson ME, Fisher EC, Catsos PD, Meredith CN, et al. Diet and bone status in amenorrheic runners. Am J Clin Nutr 1986; 43: 910.

  7. Rubin K, Schirduan V, Gendreau P, et al. Predictors of axial and peripheral bone mineral density in healthy children and adolescents, with special attention to the role of puberty. J Pediatrics 1993;123: 863-870.

  8. Frank GR. The role of estrogens in puberal skeletal physiology: ephyseal maturation and mineralization of the skeleton. Acta Pediatr 1995; 84: 627-630.

  9. Matovic V. Osteoporosis, as a pediatric disease: role of calcium and heredity. J Rheumatology 1992; 19 Suppl: 54-59.

  10. Riggs BL, Walhner HW, Dunn WL, et al. differential changes of bone mineral density of the appendicular and axial skeleton. with aging. J Clin Invest 1981; 67: 328-335.

  11. Deluca HF. Osteoporosis and the metabolites of vitamin D. In primer on the metabolic bone diseases and disorders of the mineral metabolism; second edition. Raven Press 1993; Chapters 46, 67, 74.

  12. Sillence D. Osteogenesis imperfecta: an expanding panorama of variants. Clin Orthop 1981; 159: 11-16.

  13. Marini JC. Osteogenesis imperfecta:comprehensive management. Adv ediatr: 1988; 35: 391-426.

  14. White MP. Heritable metabolic and dysplasic bone diseases": endocrinology and metabolism. Clin North Am 1990; 19: 133-173.

  15. Klin GL. Nutritional rickets and osteomalacia. In primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 2o edit. 1993. Raven press N. York: 264-268.

  16. Dabezies EJ, Warren PD. Fractures in very low birth weight infants with rickets. Clin Orthop and Related Research 1997; 335: 233-239.

  17. Patel SR, Ke HQ, Hsu CH. Effect of vitamine D metabolites on calcitriol degradative enzymes in renal failure. Kidney Int 1994; 45: 509-514.

  18. Bontoux and alcalay. Clinical Disorders of Vitamin D. Current Opinion Rheumatology.1990; 2: 11-19

  19. Welch TR, Berstrom WH, Tsang RC. Vitamine D deficient rickets. The remergence of a once-conquered disease. J Pediatrics 2000; 137: 143-145.

  20. J. Peña. Raquitismos en M. Pombo, et als. Endocrinología Pediátrica.

  21. Manis H. Primary hyperpatathyroidism in children. Am. J Surgery: 1975; 19: 528-531.

  22. Juibal F, Bueno LG, Reveltre B. Tiroiditis en la infancia. En Pombo. Endocrinología Pediatrica. Edición. Edictors 1997.

  23. Sperroff L, Glass RH, Case N. Clinical gynecologic,endocrinology and infertility. 5o ed. Baltimore M, Williams and Wilkins 1994.

  24. Smith DW, Jones KL. Recognizable patterns of human malformation. 3o ed. vol VII in the series of major problems in clinical pediatrics. Saunders ed.1982.

  25. Body PK. The adrenal cortex. in bony pk. Rosemberg LE (eds). Metabolic control and disease,8o ed. WB Saunders, Philadelphia, pha, 1980.

  26. Clouse ME, Gramin HF, Legg M, et al. Diabetic osteoarthro-pathy. Clinical and roentnographic observations in 90 cases: Am. J Roentgenol 1974; 121: 22.

  27. Mortensen LA, Chan GM , Alder SC, Marshall BC. Bone mineral status in prepuberal children with cystic fibrosis. J Pediatr 2000; 136: 648-652.

  28. Abrams SA, Silber TJ, Esteban NV, Vieira NE, et al. Mineral balance and bone turnover in adolescents with anorexia nervosa. J Pediatr 1993; 123: 326-331.

  29. Red A, Haugen M, Pachman LM, Langman CB. Abnormalities in serum osteocalcin values in children with chronic rheumatic diseases. J Pediatr 1990; 116: 574-580.

  30. Kotaniemi A, Savolainen A, Kroger H et al. Development of bone mineral density at the lumbar spine and femoral neck in juvenile chronic arthritis-a prospective one year followup study. J Rheumatology 1998; 25: 2450-2456.

  31. Toussirot E, Wendling. Bone mass in ankylosing spondylitis. Clin. Exp. Rheumatol 2000; 18 suppl 21: s16-s2.

  32. Ozonoff MB, Flynn FJ. The radiological findings in dermato-myositis of childhood. Am J Radiology 1973; 118: 206.

  33. Sinigaglia L, Vbarenna M, Binelli L, et al. Bone mass in systemic lupus erythematosus. Clin. Exp. Rheumatol 2000; 18 suppl 21: s27-s4.

  34. Barret IR, Papadimitriou DG. Skeletal disorders in children with renal failure. J Pediatrics Orthopedics 1996; 6: 264-272.

  35. Chessney RW, Dabbagh S, Uehting DT, De Luca HF. The importance of early treatment of renal bone disease in children. Kidney international 1985; 28, suppl 17: s75-s78.

  36. Aisemberg J, Hiseh K, Kalaitzoglou, Whittam E, et al. Bone mineral density in young adult survivors of childhood cancer. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20: 241-245.

  37. Lee JFK, Dennis Lyne E. Pathologic fractures in severely handocapped children and young adults. J. Pediatric Orthopedics 1990; 10: 497-500.

  38. Audran M. Ostéopathies déminéralisantes iatrogéniques. Editorial. La Press Medicale 1994; 23: 271-273.

  39. Weinstein RS. The pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin and Exp. Rheumatol 2000; 18 suppl 21: s35-s40.

  40. Hanania NA, Chapman KR, Sturtridge WC, et al. Dose-related decrease in bone density among asthmatic patients treated with inhaled corticosteroids. J. Allergy and Clinical Immunology 1995; 96: 571-579.

  41. ACR Task Force on Osteoporosis Guidelines. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis 1996; 39: 1791-1801.

  42. Olgaard K, Storm T, Wowerns NV, et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis in the lumbar spine, forearm, and mandibule of nephrotic patients: a double-blind study on the high-dose, long-term effects of prednione versus deflazacort. British J. Rheumatol 1993; 32 suppl 2: 15-23.

  43. Hahn TJ. Drug-induced of vitamine D and mineral metabolism. Clin Endocrinol Metab 1980; 9: 107-129.

  44. Mazzantini M, Di Munno O. Methotrexate and bone mass. Clin and Exp. Rheumatol 2000; 18 supl l21: s87-s92.

  45. Sambrook PN. Clyclosporine and bone mass. Clin and Exp Rheumatol 2000; 18 suppl 21: s93-s96.

  46. Villaverde V, De Inocencio J, Merino R, García-Consuegra J. Difficulty Walking. a presentation of idiopathic juvenile osteoporosis. J Rheumatology 1998; 25: 173-176.

  47. Saggese G, Bertelloni S, Baroncelli GI, et al. Mineral metabolism and calcitriol therapy in idiopathic juvenile osteoporosis. Am J Diseases of Children 1991; 145: 457-462.

 

 

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