|Martes, septiembre 30, 2014

Anovulatorios en LES  

Dra. Ana María Posada
Internista-Reumatóloga
Bogotá

Resumen

Los estrógenos juegan un papel importante en el LES y la utilización de anovulatorios, en pacientes lúpicas, no ha sido sistemáticamente estudiada. Basados en ciertos reportes de casos y pequeñas series, probablemente los anovulatorios se deben evitar en pacientes con enfermedad renal activa, por el riesgo de recaída, y en mujeres con títulos altos de anticuerpos antifosfolípido por el riesgo de trombosis. Sus beneficios incluyen la anticoncepción, preservación de la masa ósea, y protección de la fertilidad en pacientes que requieren de ciclofosfamida. Estudios clínicos controlados como el SELENA nos darán algunas respuestas sobre su seguridad y beneficio. Mientras tanto los anovulatorios se pueden considerar en pacientes lúpicas seleccionadas, con enfermedad estable, sin compromiso renal y en ausencia de anticuerpos antifosfolípido en títulos elevados.

Summary

The estrogens play an important role in SLE, and the use of contraceptives, in patients with lupus, has not been systematically studied. However, on the basis of case reports and small series, contraceptives should probably be avoided in women with active renal disease, because of the risk of flare, and in women with high-titer antiphospholipid antibodies because of the risk of thrombosis. The potential benefits of contraceptives in premenopausal women with SLE include effective contraception, preservation of bone mineral density and protection of fertility during cyclophosphamide therapy. Controlled clinical studies of contraceptives in SLE patients including SELENA, will address some but not all questions regarding safety and benefit. In the meantime, contraceptives can be considered in carefully selected SLE patients with stable or inactive disease, without renal involvement, and without antiphospholipid antibodies in high titer.
El predominio del Lupus Eritematoso Sistémico en mujeres en edad reproductiva ha originado numerosas investigaciones sobre los efectos e interacciones de las hormonas sexuales en esta enfermedad.

El Lupus es una enfermedad con una notoria preponderancia sobre el sexo femenino [9 : 1] la cual se evidencia desde la menarquia hasta la menopausia, y fuera de estos rangos la predilección por el sexo es menos marcada1.

Las recaídas del LES son más frecuentes durante los períodos de mayor producción hormonal o estrogénica como lo son la segunda mitad del ciclo menstrual, el embarazo y el post-parto2. Como soporte a estas observaciones clínicas, investigaciones en mujeres con LES han revelado metabolismo anormal de los estrógenos que resulta en una producción elevada de 16 alfa hidroxiestrona y estriol y niveles reducidos de andrógenos circulantes.

La red de citoquinas juega un papel fundamental en la regulación inmunológica y es directamente afectada por las hormonas sexuales. Un estudio reciente soporta la primera evidencia de un marcador molecular de la acción estrogénica en pacientes con lupus al encontrar niveles aumentados de calcineurina mRNA en cultivos de células T y sugiere que ésta podría alterar la regulación genética de las citoquinas proinflamatorias y las interacciones de las células T y B.3

Los modelos murinos experimentales han proporcionado la mejor evidencia que relaciona las hormonas sexuales con la autoinmunidad.

Los estrógenos son claramente nocivos en las cepas murinas estudiadas que corresponden a la generación F1 híbrida de New Zealand Black con New Zealand White (NZB/NZW F1). Dosis fisiológicas de estradiol empeoran la glomerulonefritis mediada por complejos inmunes en los ratones MRL/lpr debido a la activación policlonal de la célula B con producción aumentada de anticuerpos contra el DNA de doble cadena y aumento de niveles de complejos inmunes circulantes.

Existe una dicotomía en los efectos estrogénicos sobre las respuestas inmunes mediadas por células T y B. Algunos estrógenos aumentan la actividad de las células B, y por consiguiente la producción de inmunoglobulinas, y pueden suprimir algunas funciones de las células T. Es así como en los ratones MRL algunas manifestaciones mediadas por células T como la sialoadenitis focal, la vasculitis renal y la inflamación articular mejoraron con la administración de las mismas dosis fisiológicas de estrógenos4-5.

También en modelos animales la inhibición en la producción de estrógenos o la suplementación con andrógenos retarda el proceso de la enfermedad y en forma similar en estudios recientes en humanos el tratamiento con el andrógeno débil dehidroepiandrosterona (DHEA) mostró beneficio en reducir la actividad de la enfermedad, mejorar la proteinuria y requerimiento menor en las dosis de corticoesteroides6.

El efecto del embarazo en la actividad lúpica continúa siendo un tema de controversia y algunos estudios demuestran que no existe ningún efecto7.

La prolactina puede contribuir al aumento de la actividad lúpica y en vivo es difícil separar los efectos de ésta y los estrógenos por las señales bidireccionales entre la pituitaria y las hormonas ováricas. De hecho, la producción de prolactina se aumenta por la 16 alfa hidroxiestrona8.

En conclusión, la manipulación hormonal puede contribuir en la incidencia y actividad del lupus eritematoso sistémico y algunos reportes han demostrado una asociación temporal entre el uso de anovulatorios y el inicio o activación del LES9.

En el estudio de Jungers10 se siguieron 60 pacientes con dx. de LES en forma retrospectiva, desde l968 hasta 1980. Se tomaron períodos de observación de 12 meses después del inicio de los anovulatorios. Se administraron dosis de 50 ugs de etinilestradiol a 14 pacientes y 30 ugs a 7 pacientes, las cuales presentaban nefropatía lúpica, demostrándose exacerbaciones de lupus en 9 pacientes (43%) las cuales ocurrieron en los primeros 3 meses de iniciado el tratamiento hormonal.

PUBLICACIONES RELACIONADAS

Deja un comentario

Tu dirección de correo y teléfono no serán publicados.


*